糖尿病性肝病是由糖尿病引起的肝脏组织学和功能变化的病变，是糖尿病的一种慢性并发症。非酒精性脂肪性肝病是糖尿病引起的最常见的肝脏病变，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化。相关资料显示，1型糖尿病患者中脂肪肝发生率为4.5%，而2型糖尿病患者中脂肪肝发生率达到25%～75%。此外，糖尿病患者中肝硬化发生率为25%，其发生隐源性肝硬化(即不明原因的肝硬化)是一般人群的4倍。
糖尿病性脂肪肝
1.脂肪肝是怎么回事
首先我们认识一下何为脂肪肝。正常人每100克肝湿重约含4～5克脂类，其中磷脂占50%以上，甘油三酯占20%，游离脂肪酸占20%，胆固醇约7%，其余为胆固醇酯等。当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%，或组织学上每单位面积见到1/3以上肝细胞脂变时，称为“脂肪肝”。
根据肝脏脂肪的含量，可将脂肪肝分为三度：轻度(含脂肪5～10%)、中度(含脂肪10～25%) 和重度(几乎所有肝细胞均发生脂肪变)。又可根据肝组织是否伴有炎症将脂肪肝分为三期：Ⅰ期为不伴炎症的“单纯性脂肪肝”; Ⅱ期为伴有炎症和纤维化的“脂肪性肝炎” ; Ⅲ 期为完全纤维化，假小叶形成，即“脂肪性肝硬化”。
2.如何诊断脂肪肝
肝内贮脂量占肝重5%以上或组织学表现为30%～50%以上的肝细胞脂肪变性即可诊断为“脂肪肝”。但在临床中多不能以肝组织活检来诊断，血液生化指标也难与脂肪肝病变程度一致，因此，B超、CT、磁共振等影像学检测成为十分重要而实用的临床诊断手段。
对于脂肪肝的腹部超声检查是一种廉价、被临床广泛使用的影像学方法，但对于轻微脂肪变性的非酒精性脂肪肝患者敏感性较低，不能区分轻微肝纤维化， 更不能对脂肪肝病变程度进行量化。对于肝脏脂肪变性程度的测量，CT和核磁共振要优于超声。
一般认为，超声检查诊断脂肪肝的准确率在60%～70%。超声所能发现的脂肪肝，一般是脂肪病变在33%以上的中度脂肪肝。也就是说，肝脏脂肪病变在33%以下的轻度脂肪肝很容易被漏诊。为提高脂肪肝的检出率，CT、磁共振检查已在临床逐步开展。特别是波谱磁共振，它能够发现肝脏脂肪变仅5%的轻度脂肪肝病例，而且可以测定肝脏的甘油三酯含量。
所以，脂肪肝的诊断不能单纯依靠超声检查， 而应根据病史、体重、腹围、体脂、是否合并其他疾病等情况来综合分析、判断。美国的研究人员曾对数百例无症状，肝功能、超声检查皆正常的肥胖性代谢综合征患者行肝穿刺检查，结果发现：98%的人有非酒精性脂肪肝，73%的人存在非酒精性脂肪性肝炎。国外有专家主张：即使超声检查无异常发现，只要糖尿病病史达5年以上， 即可被认为是脂肪肝患者。
3.脂肪肝和糖尿病有何关系
了解了脂肪肝的概念， 那么，脂肪肝和糖尿病又有什么关系呢?在人们想象中，这应该是两种不相干的疾病。事实上，二者关系十分密切，糖尿病患者很容易合并脂肪肝。其机制目前认为主要是胰岛素抵抗和脂肪组织的脂解增高。
正常情况下，胰岛素促进肝糖原的合成，抑制脂肪组织的分解。当出现胰岛素抵抗时，肝脏和脂肪组织对胰岛素的敏感性降低，于是导致了高血糖，形成高脂肪酸血症。脂肪酸产生过多， 超过了肝脏的处理能力，就会停留在肝细胞内合成甘油三酯。过多的甘油三酯堆积在肝脏内，时间一长，就导致了脂肪肝。
2型糖尿病往往合并高甘油三酯血症和肥胖，可加重胰岛素抵抗，因此患者很容易合并脂肪肝(非酒精性脂肪肝)。
4.糖尿病性脂肪肝有何危害
临床上糖尿病患者往往只重视控制血糖， 对脂肪肝的危害却认识与重视不够。究其原因， 主要是因为脂肪肝大多没有明显症状，不痛不痒或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满不适等感觉。但脂肪肝若不能及时给予干预治疗，可进一步发展为脂肪性肝炎、肝纤维化，甚至再进展为肝硬化，死亡风险大大增加。与此同时，出现脂肪肝的患者，可进一步加重胰岛素抵抗、糖代谢紊乱等病理状况，尤其是重度脂肪肝或出现肝硬化时，肝脏功能发生异常，更影响正常的糖代谢，不能将过高的血糖转化为肝糖原储存，就会造成血糖持续处于高水平，从而加重糖尿病。此外，二者并存时还会加重心脑血管事件发生风险。
5.糖尿病性脂肪肝如何治疗
人们对脂肪肝的认识经历了三个阶段：
第一阶段是上世纪60～80年代。当时，脂肪肝仅是肝病领域中的一个“小角色”，与病毒性肝炎不可同日而语，且以酒精性脂肪肝为主。
第二阶段是上世纪80～90年代末。非酒精性脂肪肝的检出率大幅增加，西方国家的患病率为10%～15%，我国约为10%。
第三阶段为2000年至今。非酒精性脂肪肝患者的队伍更趋庞大，发达国家的患病率高达30%， 发展中国家也上升至10%～15% (中国约为15%)。在我国，大约20个成年人里面，就有3个脂肪肝患者。
在过去的很长一段时间里， 人们将脂肪肝， 特别是非酒精性脂肪肝的性质判定为良性。然而，随着研究的不断深入，医学界对脂肪肝性质的判定发生了重大转变，认为脂肪肝很可能是一种非良性疾病 !更有专家预言：在未来的20年内，脂肪肝将成为慢性肝病、肝功能衰竭的首要病因 !
研究显示，15%～20%的单纯性脂肪肝会在未来的5～10年内发展为脂肪性肝炎，30%～40%的脂肪性肝炎将通过肝纤维化进展为肝硬化，最终导致肝功能衰竭或肝细胞肝癌的发生。50岁以下脂肪肝患者寿命比普通人群缩短4 年，50岁以上脂肪肝患者寿命比普通人群缩短10年。更值得注意的是，50%～80%的脂肪性肝炎患者伴有代谢综合征，脂肪肝患者发生心脑血管疾病的危险性是普通人群的3～5倍，且心脑血管疾病的发生往往早于肝功能衰竭。因此，脂肪肝患者所需要面对的不仅仅是肝病本身的危险，还需要面对其他代谢综合征、心脑血管疾病的侵袭。
治疗建议：
基础治疗：饮食方面建议低糖、低脂的平衡膳食。减少含蔗糖饮料以及含饱和脂肪酸(如动物脂肪等)和反式脂肪酸(如人造奶油、植脂末等)的摄入，增加膳食纤维含量高的食物(如粗杂粮、蔬菜等)。避免久坐，应进行中等量的有氧运动，每周5次以上，累计锻炼时间至少150分钟;肥胖者需减轻体重，保持体重在理想水平。
药物干预：糖尿病合并脂肪肝患者应在医生指导下合理选用降糖药和调脂药，改善胰岛素抵抗，纠正糖脂代谢紊乱。此外， 脂肪肝发展到一定阶段要在医生指导下进行保肝抗炎、防治纤维化治疗。肝纤维化是指肝内纤维组织过多，也是慢性肝病(包括脂肪肝)进展到肝硬化的必经阶段，肝病患者要想避免肝硬化的发生，就要积极阻止肝纤维化发展。可在医生指导下选用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、维生素E、熊去氧胆酸等一两种中西药物进行治疗。
需要明确的是，在脂肪肝的综合治疗中，药物治疗仅仅是一种阶段性、辅助性治疗措施。而需要患者长期高度重视和调整的是饮食、运动和不良行为的矫正等基础治疗。这些非药物治疗是脂肪肝整体治疗的基础，通常需要贯穿终生，否则脂肪肝就是治好了也会复发。因此，脂肪肝患者一定要了解主动参与治疗的重要性，力争找出并纠正自己不良的饮食和生活习惯，千万不要以为单纯依靠花钱买药就可求得健康。如果只把希望寄托在药物上，而不重视基础治疗，肯定不会取得满意的疗效，并且可能会诱发药源性疾病。目前国内外还没有一种疗效确切，可使各种脂肪肝完全逆转的中药方剂。一些广告上宣称的能治愈脂肪肝的特效药物是不可靠的，患者朋友切勿相信宣传。
因此，脂肪肝患者服药应仔细斟酌。单纯性脂肪肝病人经饮食、运动等基础治疗后半年， 体重无明显减轻、肝内脂肪沉积无明显改善者，可适当选用减肥药。脂肪性肝炎( 有转氨酶升高) 患者可选择上述保肝药物(多烯磷脂酰胆碱、维生素E、熊去氧胆酸等)，以促进肝内脂肪沉积消退，阻止肝内炎症和纤维化进展，减少肝硬化的发生。有血脂紊乱的脂肪肝患者需根据血脂紊乱的类型、程度，酌情决定是否要用调脂药。儿童、青少年、孕妇，以及75岁以上老人新发血脂紊乱一般不用调脂药。有高血压、糖尿病的脂肪肝患者应在医生指导下进行降糖、调脂等治疗。
为避免服药可能导致的病情加重， 建议患者在服药期间务必注意以下两点：①严格遵医嘱服药，不要道听途说自行买药服用。用药剂量不宜过大，用药种类不宜过多。为避免药物之间的相互作用，中西药物最好分别服用， 若必须同时服用， 应间隔2 ～ 3 小时。② 服药期间加强监测，定期复查肝功能和肝脏B超。需要使用调脂药的脂肪肝患者更应加强定期随访。原因有二：一是有些调脂药存在一定的肝脏毒性;二是调脂药在调节血脂的同时，可能会促使肝脏摄取、合成脂肪增加，加重肝脏的脂肪变。
糖尿病性肝硬化
糖尿病与肝硬化关系密切， 糖尿病患者发生隐源性肝硬化( 即致病原因难以确定的肝硬化)是一般人群的4倍，且糖尿病是隐源性肝硬化进展及发生癌变的独立危险因素;糖尿病性肝病进展为肝硬化主要是由于脂肪肝的发展加重所致。
除了脂肪肝、肝硬化，糖尿病性肝病还包括非特异性肝损伤、肝肿大等。虽然口服降糖药物也会引起肝脏病变，但降糖药物引起的肝脏损害发生率并不高。
糖尿病性肝病最严重的就是由糖尿病性脂肪肝进一步发展成为肝硬化。患者有必要提高认识，重视肝硬化进程中流露出的蛛丝马迹，做到对肝硬化的早诊断、早治疗。
脸消瘦、面黝黑：1/3以上患慢性肝炎或肝硬化的患者，其面部、眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑，面容消瘦枯萎，脸颊有小血管扩张，口唇干燥，这就是“肝病面容” 。这是由于肝功能减退，导致黑色素生成增多所致。
蜘蛛痣：肝硬化患者常在面部、颈、胸、肩、前臂及手背等处出现一些扩张的皮肤小动脉， 周围有向四周辐射的树枝样细小分支，形态像一个个小蜘蛛，呈鲜红色，用笔尖、大头针或细棒一端压迫痣的中心点，可使痣及其周围分支消失， 这就是蜘蛛痣。这也是肝功能减退之故。蜘蛛痣的出现，在一定程度上可作为慢性肝炎或肝硬化的标志，但并不具有特异性。正常妇女月经期间或妊娠时，约40%也可见蜘蛛痣;另外，饱经风吹日晒、经常饮酒、维生素B缺乏、类风湿关节炎患者，以及少数健康人也可见到蜘蛛痣。
肝掌：与蜘蛛痣发生机制相同的表现是肝掌， 就是指手掌连接大、小拇指的两侧(大、小鱼际)发红，细观有许多红色斑点，有的呈斑块状，红白相间无规律，如局部加压会变苍白，放松后恢复原状。有时患者脚底也有这种改变。因其发红又称“朱砂掌”。
眼发黄、皮发黄：患者的巩膜(眼白)或皮肤发黄，医学术语称为黄疸。肝硬化患者半数以上可出现这种体征，一般程度较轻。这是由于肝硬化时胆汁不能正常排出， 血中胆红素增多所致。若黄疸骤然升高或重新出现，均提示肝细胞有破坏，应引起重视。
乳房胀、睾丸缩：肝脏对人体血液中性激素的平衡起着重要的作用。由于肝硬化时雌激素增加，雄激素减少，男性可见乳房增大、胀痛，睾丸萎缩。对女性来说，肝硬化时性激素紊乱，也会引起月经紊乱、乳房缩小、阴毛稀少等。
出血点、发低热：肝硬化患者常常有出血倾向， 可出现反复鼻出血， 刷牙时牙龈出血， 皮肤出现出血点或淤斑， 严重者为血肿。这是肝硬化时肝脏合成各种凝血因子及凝血酶的功能减低， 脾功能亢进引起血小板减少等多种原因导致的结果。肝硬化晚期常有发热表现，热型不定，以低、中度发热为主，多在37.5～38.5℃。这种发热应用抗生素是无效的，只有在肝病好转时方能消退。若出现持续高热，多数提示有并发症存在，不可忽视。
腹水现、静脉张：肝硬化患者往往会出现腹水。一般来说腹水量越大，反复次数越多，预后越不好。肝硬化出现腹水的原因很多，应认真查找原因，采取积极治疗措施。一旦合并自发性腹膜炎，预后极其凶险。门静脉曲张是各种肝脏疾病导致门静脉压力升高引起的，表现为胃底和食管静脉曲张、腹壁静脉曲张和痔静脉扩张，患者容易出现上消化道出血和便血(呕血、黑便或柏油样便)等临床表现。
通过以上介绍，希望大家对肝硬化的临床表现有一个初步的认识，如果出现以上表现应尽早去医院就诊，以明确诊断，制定进一步治疗方案。
