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我能不打胰岛素吗?

作者:郭启煜 来源:糖友网 时间:2016-04-14 10:34:49

  魏先生是来自我家乡某大学的一位教授, 学识渊博,温文尔雅,在当地颇有声望。我同魏先生相识,源于我一位中学同学的推荐,理由也很简单:魏先生得了糖尿病。

  魏先生是在8年前年度常规体检时发现血糖升高的,去当地医院复查血糖后被确诊为糖尿病。据魏先生的描述,这件事当时对他打击很大,相当长时间里都难以接受这个现实。

  他自认为自己的生活方式还是非常健康的,甚至可以说是无可挑剔的:均衡摄入各类食物, 严格控制每日进食食物的总热量, 对富含脂肪的食物敬而远之,像鸡皮鸭皮一类别人眼里的美食他也是从来都不理不碰的。在运动方面,魏先生也能够做到持之以恒,从不懈怠。

  就是这样有节制的一个人, 却也没有能够逃出糖尿病的魔掌,这也难怪魏先生感到愤愤不平了。

  在被诊断为糖尿病的3个月以后,魏先生逐渐平复了自己的心态,准备面对现实,接受命运的安排。在阅读了大量糖尿病的相关文献后,他在熟人推荐下到当地医院就诊,准备接受治疗。

  但是,在得知了医生给他制定的治疗方案后,魏先生本已平复的心情波澜再起。医生给他推荐的治疗方案是每天两次的预混胰岛素治疗方案。魏先生则希望先接受口服降糖药治疗, 如果效果不佳,再接受胰岛素治疗不迟。魏先生还拿出了国内外相关的糖尿病防治指南同经治医生进行探讨,但经治医生不为所动,还给了魏先生两种选择:或者接受他所指定的预混胰岛素方案,或者另请高明。魏先生在经历了短暂的思想斗争之后,选择了后者。

  就这样,经熟人介绍,魏先生找到了我,并给我看了他的各项检查单。我发现魏先生的血糖水平其实并不是很高,从近3个月的血糖记录来看,空腹血糖基本在7.0~9.0mmol/L左右,餐后2小时血糖也大都在9.0~13.0mmol/L左右,3个月前糖化血红蛋白检测值为8.5%,1周前的测定值为8.0%。

  在我看各项检查结果的过程中,魏先生一直有些紧张地看着我,几次欲言又止。看完后,我把检查单还给他,说:“我同学前几天给我打过电话,把你的情况简单说了一下,他说你不太想打胰岛素,是吗?”

  魏先生点了点头:“确实如此。我就是为这个来北京的。” 停顿了一下,他接着说,“这段时间里, 我读了很多关于糖尿病的文章和书籍, 也学习了国内外一些关于糖尿病的防治指南, 对糖尿病有了一些初步的认识。我感到不太理解的是为什么我们当地的权威医生一定要我立即接受胰岛素治疗。而我读到的那些指南里却没有一个是建议一经诊断就立即启动胰岛素治疗的,都是强调口服降糖药控制不佳的情况下再适时启动胰岛素治疗。我同那位医生讨论这个问题时,他却反复强调说,胰岛素的使用是越早越好,尽早使用,不但降糖效果更好,临床的获益也更多。他说北京的好几位大专家都是这样建议的。您对这个问题怎么看呢?”

  我笑了笑说:“您可真是学者本色啊 ! 我真的非常喜欢像您这样喜欢学习和思考的患者。但是,这个问题,也就是关于胰岛素的使用时机与临床获益的问题,对您这个初学者来说可能有些过于复杂了。这个问题可不是三言两语就能说清楚的。指南推荐口服降糖药控制不佳再启动胰岛素治疗的建议是明确的, 也是有着充分的临床依据的,你就诊的那位医生和他所提到的北京专家的意见也不是没有道理。这是个仁者见仁、智者见智的问题。”

  “那您的意见呢?”魏先生迫不及待地问道。“ 我个人认为, 对这个问题应该辩证地来看,根据患者的具体情况,因人而异地进行选择。”说到这里, 我看到魏先生从包里拿出了一个精致的小本子,认真记录起来。

  “这个问题很大,你后面还有很多病人在等候,咱们就事论事吧。对于像你这样新诊断的糖尿病患者,如果血糖水平不是很高的话,我是建议先用口服降糖药的,如果用了口服降糖药,但血糖依然控制不好的话,再开始打胰岛素则是顺理成章的选择。同样的新诊断患者,如果血糖水平较高的话,用口服降糖药的效果可能就不会很理想,可能很难在短期内把血糖控制到一个比较理想的水平。这种情况下,直接启动胰岛素治疗反而可能是一个更好的选择, 可以使较高的血糖水平更快地得以控制。待血糖达标后,再酌情调整治疗方案。”我尽可能简洁地表明自己的意见。

  “那我该如何选择呢?”魏先生马上紧张地问道。我笑了笑, 说: “ 我很能理解你的心情。我认为你的情况应该是属于前者,可以先用口服降糖药。” 说完这句话, 我看到魏先生紧皱着的双眉一下子舒展开了, 笑意瞬间布满了整个脸庞。他站起来说:“谢谢你啊郭大夫, 听了你的话,我心里的这块石头可算是落了地了。您的意见真的是太好了 !”

  我赶紧示意魏先生,让他坐下来说。魏先生坐下后,依然难以抑制兴奋的心情,说:“我真的是非常高兴啊 !前段时间可把我给郁闷坏了 !想说理都没有地方说去。今天好了,郭大夫,你再帮我看看,根据我现在的血糖情况,我该用点什么药好呢?”

  我沉吟了一下, 对他说: “ 我觉得根据你目前的血糖情况, 可以先尝试一种口服降糖药,我估计可以把血糖降下来。如果单用一种口服药2~3个月还无法摆平血糖的话,咱们再加第二种口服药。你看怎么样?”

  魏先生点了点头:“我听您的 !您定吧 !”我为魏先生处方了一种长效的磺脲类药物,2毫克, 每日一次, 每天早餐前服用,并叮嘱他定期监测血糖,根据血糖情况酌情调整药物剂量。如有问题,可随时同我联系。

  回去后,魏先生一如既往地控制饮食和加强运动,一丝不苟地服药和监测血糖。根据魏先生同我沟通的情况看,他的血糖很快就得到了良好的控制,大约两周之后,空腹血糖就基本上降到了5.0~7.0mmol/L左右,餐后2小时血糖也降到了6.0~9.0mmol/L 左右;3个月后,空腹血糖基本上控制在6 . 0 m m o l / L 以下, 餐后2 小时血糖也基本稳定在8 . 0mmo l /L以下,糖化血红蛋白也降到了6.1%。其间没有发生过低血糖的情况,体重也没有明显的变化。

  魏先生对自己的治疗方案和血糖控制情况非常满意,曾经的郁闷和不快也烟消云散了,工作和生活均循着以前的轨道有条不紊地进行着。我们的联系也一直没有中断。根据他的血糖情况, 我在去年给他增加了一种口服降糖药物。目前是接受两种口服降糖药的联合治疗,血糖控制情况非常稳定。

  时光荏苒,一转眼的功夫,8 年过去了,魏先生也从我的病人变成了我的朋友。每逢节假日, 他都会发来真诚的问候。这些问候让我备感温暖,也让我更加真切地体会到作为一位医者的价值所在。

  医学博士、海军总医院内分泌科主任医师,教授、研究生导师 郭启煜


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