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强化降糖真的有益于心血管疾病吗

作者:许鹏 来源:糖友网 时间:2016-04-06 12:20:28

  单纯的强化降糖并不能阻止心血管事件的发生。预防的关键在于应针对患者自身的情况进行合理的综合治疗,其中包括:尽早控制血糖,防治心血管并发症;长期控制餐后血糖、糖化血红蛋白平稳达标;选择合适的药物和治疗方案; 多重危险因素综合控制。

  强化降糖是否有助于改善心血管事件?针对这个问题,我们必须提到几项着名的国际研究。

  英国前瞻性糖尿病研究最早进行了糖尿病患者强化降糖和心血管获益关系的研究。研究入选了2型糖尿病患者,通过10年的观察发现,与常规降糖组相比,强化降糖组微血管并发症减少25%,且微血管并发症发生风险和糖化血红蛋白有很大相关性;而心血管并发症虽下降16%,但未达到统计学意义。

  在此研究之后, 另一项研究--1型糖尿病控制及并发症试验以及之后的随访研究表明,强化降糖治疗不仅可以降低60%的微血管病变发生率,而且在其后续的9 年随访中发现,当初进行强化治疗的患者心血管事件的发生率下降42%,非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡的风险下降57%。

  基于以上研究,美国糖尿病学会建议糖尿病患者糖化血红蛋白总体目标值定于<7.0%。在2008 年结束的关于强化降糖与微血管和大血管并发症关系的研究中,纳入了具有心血管病或心血管病危险因素的11140名糖尿病患者,观察8年发现,强化降糖组糖化血红蛋白的目标值<6.5%,普通降糖组为7.0%。结果发现,虽然微血管并发症在强化降糖组明显降低,但心血管死亡以及发生大血管并发症在两组之间没有明显差异。

  在随访持续5.25年的退伍军人糖尿病试验(VADT)中纳入了1791例2型糖尿病的患者,平均病史11 . 5 年, 平均糖化血红蛋白为9.4%。随机分为强化降糖组(糖化血红蛋白的目标值<6.0%)和普通降糖组(糖化血红蛋白的目标值是8.0%~9.0%),随访观察5.6年,结果发现心血管事件的发生率在两组之间没有明显差异。

  预防心血管疾病需设置合理降糖方案

  从以上的研究结果我们可以看到,不同强化降糖临床试验的结果并不一致,这可能和其临床试验设计的差别有关。这里, 我们以VADT研究为例:

  1.入选人群不同,提示强化降糖要趁早

  早期试验研究纳入的患者大多是没有心血管危险因素的较年轻的1型糖尿病患者和2型糖尿病患者,而后来的强化试验研究纳入的患者多是合并心血管疾病和心血管高危人群。如VADT研究中的人群多为晚期的心血管高危的老年2型糖尿病患者。受试者在接受强化血糖控制之前,已经在长达11.5年的时间里承受着高血糖的侵蚀,正是因为患者长时间处于高血糖状态,使机体建立起了“坏的”代谢记忆,才增加了并发症的发生风险。这与之前两组研究相比,VADT研究中的人群显然已错失了糖尿病干预的最佳时期。

  2.强化降糖方案要合理

  VADT研究早期,罗格列酮使用比例最高,二甲双胍次之。随着时间的推移,这两种药物的使用比例逐渐降低, 取而代之的胰岛素促泌剂包括磺脲类和胰岛素的使用则呈现上升趋势, 这种改变造成严重的低血糖事件增加。可以说,VADT研究未能取得显着的心血管获益,与它在糖尿病晚期治疗中使用了较多的低血糖发生率高的降糖药物有很大的关系。

  3.多重危险因素综合干预很重要

  VADT研究中,强化降糖组除了对血糖进行强化控制外,对其他心血管危险因素只给予了与常规组相同的控制力度。但实际上,血脂和血压对心血管的作用也不容小觑。因为血脂紊乱与糖尿病心血管疾病密切相关;动脉粥样硬化发生的最初起因是血管内皮的损伤,而且血脂紊乱、高血压、吸烟及糖尿病都可造成上述损伤,进而导致心肌梗死等疾病的发生。可见,单纯的降糖并不能阻止心血管事件的发生。

  心血管疾病需综合防控

  分析至此,我们可以得出结论: 降糖有利于改善心血管风险的观点并没有错误,而问题的关键在于应针对患者自身的情况进行合理的综合治疗。

  1.尽早控制血糖,防治心血管并发症

  V A D T 研究负责人曾感叹:“当你面对一个已有多种危险因素、既往有心血管病病史、长期血糖控制很差的患者时, 就不能期望从短期的血糖控制中获益, 更不能指望奇迹的出现。” 血糖升高对心血管系统的影响是连续的、持续性的,就像疾驶的列车不会一时刹住车。如果不早期控制血糖,后期降低血糖的益处就会大大降低,若再合并其他代谢紊乱如血脂紊乱等,则更增加对心血管的危害。因此,患者要尽早控制血糖,不要让这辆危险的列车较早起步。

  2.长期控制餐后血糖、糖化血红蛋白平稳达标

  餐后高血糖是2型糖尿病最早出现、最常见、危害性极大的临床现象。一方面,它更容易引起全身大血管、微血管、肌肉、脂肪以及胰岛B细胞等功能和结构的改变,导致一系列慢性并发症的早期发生。另一方面,餐后高血糖可以引起糖化血红蛋白的升高。糖化血红蛋白的持续升高会促进动脉粥样硬化的进展。因此,应通过饮食运动与药物治疗将餐后血糖保持在10.0mmol/L以下,同时严格控制糖化血红蛋白在7.0%以下,并遵医嘱精细调节血糖。

  3.选择合适的药物和治疗方案

  以往的研究显示,不同治疗方案在达到相似的糖化血红蛋白控制水平时,其低血糖累积死亡率也会有差异。对于可能发生低血糖的患者应选择低血糖发生率低的药物。

  对于空腹血糖较高、胰岛素抵抗明显的患者应选用二甲双胍类药物;胰岛素分泌缺陷为主的患者可选择磺脲类制剂,以作用时间较长为佳;对于餐后血糖较高、胰岛素抵抗明显的患者,二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂是较好的选择; 胰岛素分泌缺陷的患者可选用格列奈类药物或α-糖苷酶抑制剂,也可联合应用二甲双胍。近年来新出现的肠促胰素类药物如DPP-4抑制剂和GLP-1激动剂也有一定心血管益处。

  4.多重危险因素综合控制

  研究显示,糖尿病合并高血压使心血管事件发生风险增加4~8 倍。美国高血压联合委员会第7 次报告认为:血压在115/75毫米汞柱时已开始具有高血压危险性,每增加20/10毫米汞柱,危险性增加2 倍。建议糖尿病合并高血压患者应将血压控制在130/80毫米汞柱以下,且降压治疗越早越好。另外,糖尿病患者也应重视血脂紊乱的治疗。积极地调脂治疗数周至数月可使血管壁上的斑块稳定,减少因斑块脱落而导致的血栓形成。综上所述,降糖、降压、调脂和抗血小板治疗等多种因素的综合控制,才能真正有效地防治心血管疾病。

  指导专家:海军总医院内分泌科主任医师 郭启煜

  文/本刊特约记者 许鹏


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