优化血糖管理，针对不同患者制订个体化目标及达标途径是糖尿病诊治的重要组成部分。国内外多个国家的糖尿病防治指南均强调，糖尿病患者血糖管理不应该一刀切，应遵循个体化原则。即通过对血糖控制的风险与获益、成本与效益以及可行性进行科学评估， 寻找较为合理的平衡。包括UKPDS在内的各大型研究为指南及共识的形成提供了可靠的循证学依据。
所谓个体化治疗，是根据每个病人的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务。
个体化治疗不是专家们凭空想出来的，是在大量循证研究基础上总结出来的，并得到了各国权威指南或专家共识的认可。近些年被医生们越来越多地用于临床当中，并指导糖尿病患者个人管理血糖。
国内外指南关于个体化治疗的要求
首先我们看看中外指南是如何论述糖尿病个体化治疗的。
1 .2010年美国糖尿病学会(ADA)指南
控制目标的个体化设定是这样的：HbA1c是血糖控制的最基本目标，应按照以下因素个体化去设定。包括：糖尿病病史、年龄/ 预期寿命、共存疾病情况、已知冠心病或严重微血管并发症、低血糖昏迷、患者具体情况。
应视患者个体化情况不同， 采取更严格或者宽松的血糖控制目标。更严格的血糖控制：①适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病;② 控制目标：HbA1c<7.0%， 如果无明显低血糖发生，可以控制得更低。更宽松的血糖控制：①适应人群：严重低血糖发生史，可预见的生存期有限，严重的微血管或大血管并发症，合并多种疾病，糖尿病病程长; ②控制目标：比HbA1c<7.0%更宽松的血糖控制目标。
特殊人群的血糖控制：如妊娠糖尿病患者等另有规定。
2 . 中国2 型糖尿病防治指南(2010年版)
充分吸收国外指南精华并立足本国实践基础上形成的中国2型糖尿病防治指南，就血糖的个人目标控制做了如下规定：
一般情况下，HbA1c的控制目标应<7.0%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。
3 . 2012 年美国糖尿病学会( A D A ) / 欧洲糖尿病研究会(EASD)共识
提出了以患者为中心，个体化治疗及治疗策略。
在2012 ADA/EASD立场声明中， 特别强调“ 以患者为中心”，其中第1条就指出：必须根据患者具体特点，制定个体化的血糖控制目标和降糖方案。治疗方案要结合药物的特点和疗效， 以及患者个人的需要和意愿，从而提高治疗的依从性。
制定治疗方案需要考虑的主要因素有：患者的态度和治疗期望、低血糖及其他不良反应的发生风险、糖尿病病程、预期寿命、伴发疾病、是否已发生心血管并发症、个人和公共卫生资源等。此外还有血糖、体重、年龄、性别、种族、合并症及低血糖发生特点等。
多数患者的糖化血红蛋白(HbA1c)目标应设定在<7.0%; 病程短、无心血管并发症、预期寿命较长的患者在不发生低血糖的情况下， 可考虑更为严格的血糖控制目标(如HbA1c为6.0%～6.5%);有严重并发症和严重低血糖史、预期寿命较短者可设定相对宽松的血糖控制目标(如HbA1c为7.5%～8.0%)。
低血糖可能增加糖尿病患者的死亡率。避免低血糖风险不仅是调整治疗目标的重要依据，也是选择治疗方案的重要依据。对低血糖风险高的患者，应优先选择低血糖风险低的药物。
4.2013年ADA糖尿病指南
HbA1c控制目标值应个体化， 大部分非妊娠成人目标应设定在HbA1c<7.0%;如果患者无明显低血糖或其他不良事件、糖尿病病程短、预期寿命长、无显着心血管病变，HbA1c<6.5%;严重低血糖病史、预期寿命有限、严重微血管或大血管并发症、严重并发症和糖尿病病程长的患者目标更加宽松，HbA1c<8.0%。
5 . 中国2 型糖尿病防治指南(2013年版)
新近发布的中国2型糖尿病防治指南(2013年版)在参考2013 年ADA糖尿病指南的基础上，同样强调应采取个体化控制目标和治疗方案。提出制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。建议HbA1c控制目标同2013年ADA 糖尿病指南一致。
三个重要大型临床研究为个体化治疗提供依据
1.UKPDS研究
重点研究2型糖尿病患者强化血糖控制能否降低糖尿病并发症危险，以及磺脲类药物、二甲双胍和胰岛素，哪种药物具有胰岛B 细胞保护作用。研究入选5102例初发2型糖尿病患者，分成强化治疗组和普通治疗组，观察11年结束，并继续后10年的追踪观察。
UKPDS研究结果，开创了糖尿病慢性并发症控制的循证医学先河，证明改善血糖或血压控制能够改善以下风险：降低主要糖尿病眼病发病率四分之一，避免近一半视力严重恶化，减少三分之一早期肾脏损害，减少三分之一脑卒中，减少三分之一糖尿病所致死亡率。后续结果显示，无论是使用磺脲类或胰岛素还是二甲双胍进行降糖，在干预结束后10年间，虽然干预组糖化血红蛋白与常规组已无显着差异，但任何糖尿病相关终点事件，心肌梗死和全因死亡率均显着降低。可见对血糖进行早期强化干预在干预结束后10年仍显示出了一定延续效应。
UKPDS研究不但证明了磺脲类药物、二甲双胍和胰岛素对延缓胰岛B细胞功能衰竭有相似功能，而且证明了二甲双胍对心血管疾病，特别是超重和肥胖患者效果更好，为糖尿病及其并发症治疗奠定了坚实基础。
2.ACCORD研究
重点研究病程大于1 0 年、伴有并发症、高危中老年2型糖尿病患者，严格控制血糖(HbA1c< 6.0%)比不严格控制血糖(HbA1c< 6.0%～8.0%)在减少并发症、延长寿命方面是否有更大益处。入选患者10251例，分为2组，原计划6年完成，结果只进行了2年多，严格控制血糖组死亡257人， 而正常治疗组死亡203人，只好提前终止研究。
ACCORD试验结果表明，强化治疗将糖化血红蛋白降到6.0% 以下，并不比控制在7.0%～7.9% 能更大程度减少心血管事件发生。究其原因，是对年龄大、病程长并伴有并发症的高危中老年患者，如血糖下降过快，低血糖发生多，体重增加等因素，一味强化降糖会适得其反。因此，在糖尿病治疗中不应不加分析地简单认为血糖降得越低越好，应杜绝片面化，使糖尿病治疗更加科学，更加个体化。
3.ADVANCE研究
入选患者11140例，均为病程8年，伴有并发症、高危中老年2 型糖尿病患者。经7年研究，严格控制血糖的强化治疗组比常规治疗组获得明显益处，大血管、微血管并发症危险下降10%。
ADVANCE研究与ACCORD 研究得出了不同的结果，严格控制血糖的强化治疗组比常规治疗组获得了明显益处，就在于制订了不同的血糖控制目标，糖化血红蛋白定为<6.5%，低血糖发生率低，降血糖速度缓和(应用了达美康缓释剂)，研究者体重无显着变化，显着减少了大血管和微血管复合终点，因此取得了与ACCORD不同的效果。值得关注的是，该研究有三分之一患者来自中国，使我们备感亲切。
总的来说，糖尿病是代谢综合征的一个组成部分。治疗目的是减少心、脑、肾、眼等靶器官的损害，预防并发症、提高生活质量、延长寿命，减少死亡。
个体化治疗最重要的是不同的患者有不同的、合理的治疗目标及达到目标的合理途径。
煤炭总医院内分泌科主任医师 刘国荣
