由于人民生活水平不断提高及平均寿命的延长,糖尿病的发病率呈明显上升趋势,其慢性并发症如失明、肾功能衰竭、肢端坏疽等严重影响了患者的生活质量,糖尿病心血管病变及脑血管病变已成为糖尿病致死的主要原因。胰岛素用于治疗糖尿病已有多年历史,但许多患者血糖控制欠理想,低血糖发生率增加,近年新的胰岛素注射技术-胰岛素泵应用于糖尿病的强化治疗,我院应用胰岛素泵为 38例糖尿病患者进行了强化治疗,取得较好效果。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料患者38 例,男24 例,女14 例,年龄30～52 岁,平均年龄38岁,均符合世界卫生组织糖尿病诊断标准。其中妊娠糖尿病3例。入院时平均血糖18.6 mmol/L。适应证及对象选择:凡需胰岛素治疗的患者均可应用胰岛素泵,如经常有低血糖或高血糖症状,血糖控制不理想的患者;怀孕或计划怀孕的女性患者;经常出差或生活不规律的患者;正处于生长发育的青少年糖尿病患者;初发的有严重高血糖的2型糖尿病患者;合并严重并发症,如酮症酸中毒、神经病变、糖尿病足等患者;外科手术术前、术后需控制血糖的患者。患者须具备一定的文化素质,了解糖尿病相关知识和胰岛素泵的功能,能主动配合治疗和护理;此外,由于用泵的费用较高,故患者应有较好的经济基础。
1.2方法使用胰岛素泵经导管埋置于患者腹部皮下持续注射胰岛素,基础量为总量的1/2,另1/2作为三餐前胰岛素追加量。监测每日三餐前、三餐后2h、睡前血糖,必要时测凌晨3点血糖。
2 护理
2.1置泵前的护理
2.1.1胰岛素准备装泵前至少24 h停用各种中、长效胰岛素,改成泵用短效胰岛素,以观察血糖变化。在装泵前或更换泵内胰岛素时,应将胰岛素从冰箱内取出,放在室温下6 h后使用,因为胰岛素变热时易产生气泡而影响胰岛素泵的正常输入。
2.1.2 心理护理患者安泵前有一个稳定健康的心理状态是非常重要的。因为胰岛素泵在国内尚未得到广泛应用,大多数患者虽然愿意接受治疗,但仍然存在疑虑,所以要做好包括患者家属在内的心理护理,逐一回答患者及家属关心的问题。指导患者沐浴、更衣、保持皮肤清洁,特别是注射部位的清洁,防止置管部位发生感染。
2.2置泵时的护理
2.2.1部位的选择一般选择下腹部为注射部位,避开沿着腰围、腰带周围及距脐5 cm区域内。更换注射部位时应与上一次相隔2 cm 以上。对需要带泵做手术的患者,应选择距手术部位较远,皮下脂肪较厚,避开关节,不影响手术和患者活动的区域为宜。
2.2.2调试胰岛素泵用储药器抽取所需胰岛素,连接输注装置,排尽空气,调好胰岛素的基础释放量,检查调试泵是否能正常工作。
2.2.3注射用2%碘酒和75%酒精消毒待干,范围8～10 cm。将软管置式插头放置于持针器上,左手提捏皮肤,右手垂直进针,轻轻转动90 °拔出持针器和辅针,贴好护皮膜。
2.3 置泵后的护理
2.3.1教会患者正确使用胰岛素泵护士应教会患者掌握胰岛素泵操作技术及常见故障的处理。并经常检查泵的运行情况,注意是否有输注装置滴漏、针头堵塞、导管打折、胰岛素药室走空等,及时发现与处理,以防胰岛素不能正常输入使血糖升高而发生糖尿病酮症酸中毒。
2.3.2密切观察血糖置泵后3 d内每天监测患者三餐前、三餐后2h、睡前及凌晨3点的血糖水平,以供医生及时调整胰岛素的基础率和追加剂量,特别是监测睡前、零点及凌晨3点的血糖,可以减少患者发生低血糖的次数。3 d后视血糖控制情况逐渐减少测血糖的次妊娠糖尿病(GDM)是指既往无糖尿病亦无糖耐量减低的妇女在妊娠期间首次发现一定程度的糖耐量减低,多见于妊娠中晚期妇女[1]。国内多次研究提示,妊娠期糖代谢异常对孕产妇及胎、婴儿会产生不良影响[2~3]。妊娠糖尿病的发生率为1～6.6‰,国内发生率<1%。妊娠糖尿病分娩数占总分娩率0.64%。
妊娠糖尿病系高危妊娠,它严重危害母儿的健康。在胰岛素问世之前母体死亡率27%~30%,胎儿围产期死亡率>40%。胰岛素问世后尤其围产医学开展以来,围产死亡率已明显下降。
1 妊娠期糖尿病的病因
可能与胎盘产生的大量胎盘泌乳素、雌激素、胎盘胰岛素酶有关。胎盘产生大量激素,以保证胎儿的生长发育,但这些激素有抵消胰岛素的作用,使得胰岛素的作用不能正常发挥,这在医学上称为“胰岛素抵抗”。胰岛素不能使葡萄糖进入细胞内被利用,就会使血糖升高,形成妊娠糖尿病。
2 妊娠期糖代谢特点
在妊娠早中期,随孕周增加,胎儿对营养物质需求量增加,通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源,孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低,空腹血糖约降低10%。系因:①胎儿从母体获取葡萄糖增加;②孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量增加;③雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。因此,空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低,这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中晚期,孕妇体内抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降,为维持正常糖代谢水平,胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高,使原有糖尿病家中或出现GDM。
3 诊断标准及实验室方法
妊娠24~28周行糖筛查(GCT),1 h血糖≥140 mg/dl(7.8 mmol/L)为阳性。采用美国资料组的诊断标准[4],OGTT有两次或两次以上异常则诊断为GDM,有一次异常为GIGJ(妊娠期糖耐量减低)。
在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估,孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖,有过GDM病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史,均应尽快测血糖,如果FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/l)或任意血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/l),需尽快于次日重复检查以确定诊断,除非患者已有明显的高血糖症状,如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查。
一步法:做葡萄糖100 gOGTT;两步法:先做50 g葡萄糖负荷后1 h血糖筛查试验,血糖值超过者再做100 gOGTT。两步法结果80%GDM血糖≥140 mg/dl,90%GDM血糖≥130 mg/dl;100 gOGTT诊断标准:空腹≥95 mg/dl,1 h≥180 mg/dl,2 h≥155 mg/dl,3 h≥140 mg/dl。试验需过夜空腹8~14 h,诊断也可用75 gOGTT 2 h结果,但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100 gOGTT 3 h结果更可靠。
因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加,必须产后6~12周和以后定期进行糖尿病筛查,产死亡率已明显下降。
4 GDM对妊娠结局的影响
GDT对妊娠结局的不良影响中作用中重要的两部分:巨大儿的出生率增加:分娩前母亲孕重增加过多。巨大儿出生率增高的原因可能是母亲高血糖刺激胎儿胰岛B细胞增生、肥大且胰岛素分泌增多,继而发生高胰岛素血症,促进胎儿细胞摄取氨基酸,加快组织蛋白质合成,降低脂肪分解使脂肪在体内沉积增加所致。ADA推荐孕期正常体质量增长为7~18 kg,而孕重增加超标不仅会引起新生儿的辅助通气率、癫痫发作、低血糖、红细胞增多症、胎便吸入综合征及巨大儿等不良妊娠结局的发生增多,也与产妇远期肥胖、T2DM及高脂血症的发生相关[5]。
5 治疗对策
5.1 个体化的医学营养治疗(MNT)要根据母亲的身高和体重来制定。MNT应包括提供足够的热卡和营养以满足妊娠的需要,而且应使母亲的血糖达到已经确定好的目标。对于过度肥胖的母亲(BMI>30),热卡应限制在30%~33%(1800千卡)可以减少高血糖和高三酰甘油血症,而不增加尿酮体。对于过度肥胖的母亲得益于适当的热卡的限制。
5.2 运动疗法同样适用于妊娠期糖尿病的患者,运动不仅有益于母亲的健康,而且有益于糖尿病的控制。适当运动有助于控制血糖及改善胰岛素抵抗。研究表明安全适当的有氧运动可以降低GDM患者的血糖水平。而适当的阻力运动也许是有氧运动之外的另一个选择。
5.3 当患者经饮食运动治疗后血糖控制欠佳时,胰岛素已被证明是唯一的能够减少胎儿畸形的治疗药物。一方面,适当的胰岛素治疗可以有效地维持母体及胎儿的血糖水平在一个合理的范围内。至于妊娠期间是否应用胰岛素,要根据母亲的血糖水平,而不是胎儿的生长情况;当饮食治疗不能控制血糖时,就应该采用胰岛素治疗,以使血糖维持在空腹血糖≤95 mg/dl(5.3 mmol/L),餐后2 h≤120 mg/dl(6.7 mmol/L)。胰岛素治疗运用于国际White分类B组以上的妊娠期糖尿病, 其使用指征为FBG>6.6 mmol/L。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1/3, 妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多,到妊娠后期用量可较妊娠前增加2/3以上。胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射,每天分2~3次注射。控制指标为:FBG<5.5 mmol/L(孕期正常值为3.3~4.4 mmol/L),尿糖<“+”,无低血糖及酮症酸中毒。另一方面,因为外源性胰岛素不能通过胎盘屏障,因而不含引起胎儿的高胰岛素血症,从而降低与高胰岛素相关的巨大儿的发生率。不过,值得注意的是,和母体自身游离胰岛素不同,外源性胰岛素可能和母体IgG抗体结合,这种胰岛素-抗体复合物可能通过胎盘屏障。因此,重组人胰岛素较其他种属原性胰岛素更为安全。
至于口服降糖药,虽然格列美脲已获FDA认可用于孕妇糖尿病,但迄今仍有争议,最近在2007年11月Dibabetes care上就同时发表了两篇观点对立的评论[6,7],而且到目前为止国内也尚无用口服降糖药治疗孕妇糖尿病的报道。
2.3.3局部皮肤护理泵使用期间指导患者保持皮肤清洁,防止感染;每日观察注射部位有无红肿、出血,每7～10天按无菌要求更换一次穿刺部位。
3 讨论
胰岛素泵能模拟生理性的胰岛素分泌,持续皮下注射胰岛素,使患者免去了每日皮下注射3～4次胰岛素的麻烦,减轻了痛苦,又减少了夜间低血糖和黎明现象的发生,同时它方便生活,简化治疗程序,帮助患者重新恢复正常的工作、生活能力,使他们能够参与正常的社交活动,增强了自信心。同时,能更好地纠正患者的代谢紊乱,使急性并发症危险性明显降低,由于延缓了慢性并发症的发生,大大减少了远期医疗费用。因此,胰岛素泵在强化治疗糖尿病方面,提供了前所未有的安全、可靠、方便及灵活性,是胰岛素强化治疗的最佳手段。医护人员必须熟练掌握泵的操作技术及处理应急措施,在泵使用前后,均应充分做好患者的心理护理、生活指导、卫生宣教和泵使用的各种技术等,以求最佳治疗效果,为减少糖尿病并发症,延长患者生命,提高患者生活质量作出应有的贡献。
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