只重视空腹血糖数值，忽视对糖化血红蛋白(本文按惯用简称为“糖化”)这一指标的检测，是目前糖尿病患者血糖控制不理想的重要原因之一。我们特邀请上海交通大学医学院附属第六人民医院内分泌代谢科主任包玉倩教授、陈蕾副教授谈谈关于糖尿病治疗的“质量”问题。
糖化血红蛋白精准度超乎想象
陈蕾副教授介绍，完整的血糖监测应包括空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)。其中糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，它与体内的血糖浓度成正比。
作为国际公认的糖尿病监控“金标准”，糖化血红蛋白的监测其实比空腹血糖监测更为重要。这是因为，糖化血红蛋白的数值能更清晰、更具体全面地反映出检测前2～3个月的平均血糖水平。
但就目前门诊情况来看，空腹血糖和餐后血糖的控制已经逐渐被患者接受，但糖化血红蛋白的达标情况仍不容乐观。随着家庭血糖仪的广泛使用，许多患者自己在家时都会使用试纸监测空腹血糖，因此就不愿意定期去医院复诊，对于糖化血红蛋白也很少检测，甚至完全不查。
除了对糖化血红蛋白的重要性缺乏认识外，许多现实条件也制约了这一检测的普及：比如目前实验室检测流程繁杂，患者往往需要2～3天才能获得检测结果，医生无法根据糖化血红蛋白检测结果及时调整治疗方案，同时增加患者往来医院的次数，重复排队挂号，增加挂号费用和交通费用等。
“糖化”超5.7%即是高危人群
陈蕾副教授说，患者自我血糖监测只是反映患者在抽血这一时间“点”的血糖水平，容易受饮食、药物、运动等外界因素影响。所以，检测所得数据的精确性其实并不很高。而糖化血红蛋白的测定，可以在任意时间采血，患者无需空腹或做特殊准备，不仅方便实用，而且准确性也更高。
“糖化血红蛋白一般能直接显示出受检者的糖尿病监控情况，以及可能产生的各种并发症的风险，非常具体全面。”据陈蕾介绍，英国剑桥代谢科学研究院的一项前瞻性研究已经证实，糖化血红蛋白每下降1%，在糖尿病的各种并发症中，脑卒中和心肌梗死的发生率分别下降12%和14%;周围血管疾病导致的截肢或死亡率下降43%。而一旦糖化血红蛋白超过7.0%，发生心脑血管疾病的危险性就增加50%以上。
也正因为这一指标对于糖尿病患者的重要意义，国际糖尿病联盟建议，糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准应小于6.5%，同时将糖化血红蛋白5.7%～6.4%的人群列为糖尿病发病高危人群，需要进行生活方式或联合药物干预。
控糖值因人而异
那么，糖化血红蛋白到底多少才算正常?为了解释这个问题，包玉倩教授为我们举了两则例子。
董先生，28岁，空腹血糖是8.1mmol/L，服糖2小时血糖为12.6mmol/L，糖化血红蛋白是8.7%，明确诊断为糖尿病。医生给董先生设定的糖化血红蛋白控制目标值是6.0%以内，即达到正常水平。
唐女士66岁，患2型糖尿病10年，近2年来，空腹血糖总在9.0～10.0mmol/L、餐后2小时血糖15.0毫mmol/L左右徘徊，吃的降糖药也从原来的一种加到了三种联合，糖化血红蛋白增至8.6%。医生经过详细诊断后，将降糖方案调整为胰岛素皮下注射联合口服降糖药治疗，给唐女士设定的糖化血红蛋白目标是7.0%。
为什么同是糖尿病，唐女士跟董先生的糖化血红蛋白控制目标不同呢?这是因为，降糖药其实是把“双刃剑”，尤其是促胰岛素分泌剂、注射胰岛素的使用，会增加患者发生低血糖的风险，重者可危及生命。因此，包玉倩教授对于糖化血红蛋白究竟应该控制在多少的回答是：因人、因具体病情而异，不能一概而论。
对于包玉倩教授的观点，中华医学会内分泌学会早在2011年发布了《中国成人2型糖尿病糖化血红蛋控制目标的专家共识》中其实也已经提出过，根据病人的年龄、糖尿病并发症、伴发病、治疗方案等因素应给出不同的目标值。总之，年纪轻、病程短、不易发生低血糖的患者需要严格控制血糖来延缓并发症的发生。反之，年龄大、病程长、并发症多、脏器功能差、容易发生低血糖的患者，其糖化血红蛋白的控制目标值应适当放松。
“糖化”正常不等于血糖控制理想
55岁的马先生，10年前被查出患有糖尿病。这几年，他的糖化血红蛋白均在正常范围。前不久，他因劳累后出现胸闷、心前区不适到医院检查，被告知患有冠心病。马先生对此很不理解，自己糖化血红蛋白一直控制很好，怎么还会出现并发症呢?对此，包玉倩教授解释说，如果仅仅是糖化血红蛋白正常，并不等于血糖控制理想，因为防止血糖的波动也相当重要。
良好的血糖控制需要考虑“量”(空腹、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白)和“质”(血糖波动)两方面内容，“精细降糖，平稳达标”已成为国际上广泛认同的治疗新理念。
那么，到底如何控制血糖波动呢?陈蕾副教授建议，“糖友”们应该注意以下几点：
一是科学规范监测血糖：糖尿病患者应在医生指导下，制定科学规范的自我血糖监测方案，特别是不能仅测空腹血糖，而忽略了餐后2小时血糖，同时还要兼顾容易出现低血糖的时间段。如果有条件还可以应用动态血糖监测仪对血糖波动进行精确评估。
二是调整生活方式：规律作息饮食，可以采取少量多餐饮食原则。避免暴饮暴食，并且少吃高脂高糖食品，可以适当多吃一些粗纤维食物;应该长期坚持适度的运动，且应在餐后30分钟到1小时才开始运动，此时血糖浓度较高;保持良好心情，不酗酒，不熬夜。
三是选择合理治疗方案：严格控制血糖的同时应重视将低血糖的风险降到最低。针对可能存在的餐后急性高血糖以及餐前和夜间低血糖，有针对性地调整治疗方案。
控糖，不能忽视糖化白蛋白
对于临床上医生常常挂在嘴边的“糖化”，狭义的理解就是我们平常所说的糖化血红蛋白，但广义上来看，其实还包括糖化血清白蛋白。
“虽然了解糖化血清白蛋白的人并不多，但它作为临床上血糖监测的指标之一，对于评价糖尿病患者近期血糖控制情况及反映短期内(测定前2-3周)血糖水平的变化也具有比较高的临床价值。”据陈蕾副教授介绍，糖化血清白蛋白和糖尿病的慢性并发症有密切关系。持续高血糖状态一般可加速蛋白发生非酶促糖基化反应，糖基化终末产物则被公认为是引起糖尿病微血管和大血管并发症的主要因素之一。
例如，糖化白蛋白水平升高可对视网膜血管和视神经造成直接损害，加重糖尿病视网膜病变，引起视力的丧失;糖化白蛋白也可能通过减少肾小球系膜细胞形成和增加系膜基质扩张而加重糖尿病肾脏的肾小球硬化，这是糖尿病肾病形成的重要因素之一;糖化白蛋白水平增高可导致血管壁的氧化应激，加速血管平滑肌细胞的增殖和迁移，因此与动脉粥样硬化加速有关。
因此，糖尿病患者在平时进行血糖监测时，除了餐前、餐后血糖、糖化血红蛋白的检测外，还要关注糖化血清白蛋白的数值。
