一、项目背景
根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》要求，各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，充分发挥中央、地方、军队、社会各类医疗资源作用，尊重基层首创精神，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层地区流动。逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗和就医模式。
糖尿病是常见病、多发病。新近研究报告了我国成人糖尿病和糖尿病前期最新的患病率分别为10.9%和35.7%，但知晓率(36.5%)、治疗率(32.2%)和控制率(49.2%)明显低于发达国家水平，提示我国在对糖尿病患者的发现、规范管理以及有效控制等方面亟待加强。
社区居民甲状腺疾病流行病学调查结果估计，我国有超过2亿甲状腺疾病患者，整体规范治疗率不足8%。甲状腺疾病的病因较复杂，在诊疗过程中涉及到多个学科，治疗方法在不同学科也有所不同。成立强有力的多学科合作综合团队，对患者进行规范和精准治疗是当前甲状腺疾病诊治努力的方向。而基层医务工作者对专病的认识不足，严重影响了疾病的规范诊治。
因此，以糖尿病和甲状腺疾病为主要代表的内分泌代谢疾病的管理不仅是分级诊疗工作的试点，也是慢病分级管理的重点和难点。长期以来，因为基层医疗卫生机构对于专病的掌握程度确实不高，影响了专科联盟的双向转诊可持续程度。要做好慢病分级管理，不仅要求基层医院对常见慢性病进行筛查和常规处理，还要准确判断是否应该向上级转诊，把握患者的最佳治疗时机。同时，当上级医院给患者做出明确结果的诊疗方案，需要回到基层治疗时，下级医院要有相应的能力去规范化地具体执行。
“三级医院-社区”之间以内分泌专科协作为纽带组建高层次、优势互补的医联体，通过派遣专家、专科共建、对口帮扶、业务指导，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，可以辐射带动区域医疗服务能力，提升基层医院专科诊治水平，解决内分泌专科重点疾病的救治能力。
鉴于此，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会拟组织开展“内分泌专科医联体建设与社区规范化诊疗教育计划”项目，暨“社区内分泌规范诊疗直通车”，以糖尿病和甲状腺疾病为主要试点，协助三级医院与基层卫生服务机构建设内分泌专科医联体，定期开展内分泌代谢疾病诊疗规范化培训，提升基层医院专科疾病临床诊治能力，推动分级诊疗实施。诚邀相关药械企业积极参与该项目，共同致力探索我国慢病分级管理新模式。
二、项目目的
1、 总体目标：
1.1.糖尿病管理
探索糖尿病“三级医院-社区一体化管理”分级诊疗新模式；
提高社区基层医护人员对糖尿病规范化诊治的认识；
提高糖尿病患者血糖、血脂、血压代谢指标达标率；
减少社区2型糖尿病患者并发症发生，改善生活质量。
1.2.甲状腺疾病管理
加强社区对甲状腺疾病的筛查和诊断，早诊断、早治疗；
提高社区基层医护人员对甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断能力；
通过社区健康教育，提高社区居民对甲状腺疾病的知晓率；
倡导健康生活方式，合理碘摄入。
1.3.其他内分泌代谢疾病
通过教育培训，提升基层医生对除糖尿病、甲状腺疾病之外的其他较为常见的内分泌代谢疾病的识别能力和应急处理能力，提高转诊效率。
2、 具体目标
2.1.以北京、天津、江苏、重庆、广东、陕西、贵州、山西8个省市为启动试点，开展20场医生培训班、20场护士培训班，目标覆盖5000名社区医护人员，提高社区全科医师的专业服务能力。
2.2.实施以医联体三级医院内分泌科、社区卫生服务机构相互协作的社区联动。确立在8个试点省市设立25个医联体，通过医院-社区帮扶行动（专家进社区、社区医生进三级医院互动查房、远程会诊），提高社区全科医师的内分泌代谢疾病规范化管理水平。
三、项目内容
1、协助三级医院与二级医院/社区卫生服务机构建设内分泌专科医联体，推动分级诊疗落地实施。
2、协调全国级内分泌领域专家组成智囊团，基于常见内分泌代谢疾病指南和专家共识，建立内分泌代谢疾病临床诊疗知识库（智库），形成内分泌代谢疾病规范化教育培训课程体系。开发规范化教育培训课件，包括幻灯、印刷品、音频、视频等不同形式。
3、基于内分泌专科医联体开展基层医师规范化培训，提升基层医师的临床诊疗技能和合理用药水平。
4、开展内分泌代谢疑难病例查房、会诊，领导组建内分泌代谢疾病临床转化医学研究小组，积极进行学术交流和讲座，推动该地区内分泌代谢疾病临床诊疗水平和科研创新能力。
5、开发内分泌临床数据库管理系统，用以：1）实现医院-社区信息一体化；2）辅助临床决策；3）协助开展科研；4）完善科室管理；5）支持院间协作。
8、评选示范医院和示范社区，予以表彰。
四、项目实施
1、基于医联体建设慢病一体化管理培训项目启动会、中期会、总结会
1.1 全国启动会：邀请学会领导、专家组成员、各项目城市负责人、项目组工作人员、媒体记者召开全国项目启动会和新闻发布会，扩大项目在行业内影响力，主要内容包括项目总体框架、执行标准和原则、项目实施计划、各组织机构的职责分工、项目质控和评估标准、项目管理流程、项目实施的意义等。
1.2 项目中期会：邀请学会领导、专家组成员、各项目城市负责人、项目组工作人员召开项目中期结果交流会，主要内容包括各区域负责人汇报项目进展、分享项目经验，以改善优化后续执行流程等。
1.3 项目总结会：邀请学会领导、专家组成员、各项目城市负责人、项目组工作人员召开终期结果总结会及媒体发布会，进一步扩大项目在行业内影响力，主要内容包括项目成果汇报、优秀机构评选、优秀项目分享以及颁奖仪式。
2、基于内分泌专科医联体建设糖尿病“医院-社区一体化”医护培训
参与该项目的每家社区服务中心均有2名社区医生及1名社区护士参加由三级医院内分泌科组织的统一培训，培训内容涉及糖尿病的规范化诊治、糖尿病相关并发症的规范化筛查等，培训形式包括门诊及病房教学、病例讨论、讲座等，线上与线下结合。通过培训的社区医生被确定为该社区的糖尿病慢病管理者。
3、基于内分泌专科医联体建设的甲状腺疾病医护培训
3.1社区医护团队的培训
参与该项目的每家社区服务中心均有2名社区医生及1名社区护士参加由三级医院内分泌科组织的统一培训，培训内容涉及甲状腺疾病的分类、不同类型甲状腺疾病的特征性表现、基本诊断与鉴别诊断要点、甲状腺疾病的筛查、转诊时机等，培训形式包括门诊及病房教学、病例讨论、讲座等，线上与线下结合。培训的主要目的是提高社区医护对甲状腺疾病的识别能力，强化筛查意识，及时干预并把握转诊时机。
3.2 甲状腺疾病筛查与识别
主要包括：一般体格检查、形态学筛查（通过触诊和甲状腺超声了解有无结节、有无肿大、血流情况）和激素水平测定（甲功五项）：三碘甲酰原氨酸（TT3）、四碘甲酰原氨酸（TT4）、游离三碘甲酰原氨酸（FT3）、游离四碘甲酰原氨酸（FT4）、促甲状腺激素(TSH)，以及甲状腺抗体检查。采集既往史、家族史和用药史，碘摄入情况，最终问卷内容统一录入内分泌临床数据库管理系统。
3.3 甲状腺疾病的管理
甲状腺疾病的类型和病因学比较复杂，部分甲状腺疾病的诊断和治疗需要多学科团队协作，尤其是妊娠期甲状腺疾病对母婴结局危害大，常需要精细化治疗和管理。因此，社区医护人员重点是做好甲状腺疾病的筛查和初诊工作，做到及早发现、及早治疗，提高公众知晓率、就诊率和治疗率，其次是严格掌握不同甲状腺疾病的指征，把握好向三级医院的转诊时机。甲状腺疾病的鉴别诊断、精细化管理、多学科协作治疗应该放在三级医院，三级医院应该为复杂难治性甲状腺疾病或者甲状腺急症提供绿色转诊通道。三级医院-社区通过内分泌临床数据库管理系统动态了解社区甲状腺疾病的流行情况、就诊率、治疗率，及时提出和制定干预策略。
4、学术成果发布
基于社区医护教育效果评估、社区内分泌专业服务调查相关结果撰写评估报告或文章，在学术期刊发表。
5、示范单位评选与表彰
在按项目要求开展内分泌专科医联体建设和规范化诊疗教育项目的试点城市和申办单位/社区，进行软件和硬件双重评估，评选出示范机构，颁发优秀机构证书并进行表彰。
五、项目实施计划
1. 以北京、天津、江苏、重庆、广东、陕西、贵州、山西8个省市为启动试点，探索出一套可行性强的慢病一体化管理模式，逐步向全国其他省份复制辐射。
1) 2018年9月-2019年8月：完成医生教育、资料印制；并持续开展社区规范化诊疗教育培训。
2) 2019年8月-2019年12月：回顾性分析，项目总结。
2. 培训活动计划
类别 计划场次
/城市 覆盖人数
/每次 内容描述
医生培训 20 150 对社区医生进行内分泌专业诊疗知识培训
护士培训 20 100 对社区护士进行糖尿病护理知识培训
社区联动 20 25 医联体三级医院内分泌专科医师下社区现场指导
启动会 1 200 基于医联体建设慢病一体化管理培训项目启动会
中期会 1 200 项目中期结果交流会，以改善优化后续执行流程
总结会 1 200 项目终期结果总结会，评选优秀机构予以表彰
备注：计划启动8个试点城市
六、项目宣传与媒体发布
成立媒体联盟：联合内分泌学界多家平面媒体、网络平台、社交平台、微信平台组成媒体推广联盟，不定期召开媒体发布会，多平台、多角度宣传项目成果，以传播扩大该项目的行业影响力。联盟资源媒体举例：中华糖尿病杂志、中华内科杂志、药品评价杂志、医学界内分泌频道、医脉通内分泌频道、丁香园内分泌频道、中华医学信息导报、39健康网、糖尿病之友微信平台等。
