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合并肾病,口服降糖药怎么选?

作者: 来源:中华糖协网 时间:2017-09-22 22:20:13

  糖尿病合并肾病的口服降糖药选择的最后一部分内容—双胍和噻唑烷二酮类。

糖尿病肾病

  双胍类:慢性肾脏病患者使用有“底线”

  【典型病例】患者男,48岁,2型糖尿病10年,目前出现尿蛋白+,肾功能:尿素氮11.3 mmol/L,血肌酐120 μmol/L(正常值54~106 μmol/L),诊断为“糖尿病肾病”,现用二甲双胍肠溶片(0.5g/次,3次/天),格列美脲(2 mg/次,2次/天),血糖控制不理想,糖化血红蛋白10%,拟改用胰岛素治疗,患者能否继续保留应用二甲双胍?

  【解析】双胍类包括苯乙双胍和二甲双胍,因前者易致乳酸性酸中毒,目前临床已弃用,所用主要是二甲双胍。国内外指南均一致推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制血糖的一线用药,只要无禁忌症和不耐受,二甲双胍不仅是治疗的首选药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中。其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,二甲双胍可以使糖化血红蛋白降低1%~2%,并可减轻体重且不增加低血糖风险。

  二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出,清除迅速,12~24h大约可清除90%。因此,二甲双胍本身对肾脏没有损害,有研究提示二甲双胍可能具有肾脏保护作用。如患者肾功能受损,则药物可能在体内蓄积,有增加乳酸酸中毒发生风险,慢性肾脏病(CKD)患者可将eGFR的水平作为调整二甲双胍用量的“底线”,同时监测肾功能,即:eGFR≥60 ml/(min·1.73m2)无需减量,eGFR45~60 ml/(min·1.73m2)时减量,当eGFR<45 ml/(min·1.73m2)时停用。病例中患者eGFR为60.02 ml/(min·1.73m2),无其他二甲双胍禁忌证,二甲双胍应按原量使用,1~2月监测1次肾功能。所以血肌酐轻度升高并非二甲双胍绝对禁忌,因血肌酐数值无法真实反映肾功能,更不能决定二甲双胍的使用,必须参考eGFR的计算值。

  噻唑烷二酮类:吡格列酮是首选

  【典型病例】患者女,61岁,既往慢性肾炎病史,尿蛋白++,尿红细胞+,肾功能血肌酐、尿素氮、血尿酸数值在正常范围,计算eGFR:67 ml/(min·1.73 m2),每日注射预混胰岛素总计60u,且正口服吡格列酮片15 mg/次,早晚服用,参照患者肾功能,吡格列酮片的使用如何调整?

  【解析】过氧化物酶体增殖活化受体(PPARs)是配基激活转录因子,PPARs调节许多基因的表达,影响血糖控制、脂质代谢、血管张力和炎症反应等,其中PPARγ是PPARs家族中的一个亚型,它的激活可改善胰岛素敏感性。噻唑烷二酮类药物可激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素作用组织中的PPARγ,从而增强葡萄糖代谢,增加外周组织对葡萄糖的摄取和清除能力,从而改善胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗而降低血糖。代表药物为罗格列酮和吡格列酮,该类药物的常见副作用是液体潴留,增加心血管风险及绝经后妇女发生骨折及骨质疏松的风险,而罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题,美国食品药品管理局和我国国家食品药品监督管理总局已严格限制其使用。

  在使用此类药物时,吡格列酮的不良反应发生率较罗格列酮低,应作为首选。吡格列酮经肝脏代谢,绝大部分原形及代谢产物经粪便排出,也有研究表明,吡格列酮可以明显减少尿蛋白的排泄,可能还会通过降低炎症反应使肾脏损伤程度减轻,达到治疗糖尿病肾病的目的。但必须注意的是,吡格列酮用于CKD患者仍须谨慎。在1~3a期患者,并无需调整剂量,而3b~5期患者用药经验有限,需谨慎用药。依据病例中患者的eGFR,处于CKD分期的2期,因此吡格列酮不必调整用量。

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