近年来随着生活水平的提高，“糖友”每逢节假日外出就餐的频率越来越高。外出就餐时除了需要注意饮食结构、进餐顺序之外，还需要注意注射胰岛素或口服降糖药物的时间。为什么需要强调后面这一点呢?咱们还是从最近在门诊碰到的一个病例说起。
吃了这么多肉食，怎么还低血糖了
彭先生今年51岁，大约2～3年前体检时测空腹血糖7.0mmol/L左右，但一直没放在心上，直到今年年初，春节过后，彭先生体重在短短2个月内掉了10斤，到医院一查，空腹血糖16.0mmol/L，于是来我门诊看病，检查结果显示餐后2小时血糖23.0mmol/L，糖化血红蛋白10.8%。鉴于彭先生当时的血糖比较高，我建议他首先接受胰岛素治疗，待病情平稳后再根据实际情况决定是否改为口服降糖药物，彭先生同意了。根据彭先生的具体情况，给予门冬胰岛素30，早晚餐前10单位皮下注射，并跟他交待了饮食控制和运动的重要性以及相关注意事项。
一个月后彭先生来复诊，空腹血糖6.0～7.0mmol/L，餐后血糖基本控制在8.0～10.0mmol/L。当问到近一个月是否出现低血糖反应的时候，彭先生讲述了一件自认为的“怪事”：原来彭先生使用胰岛素控制血糖，辅以饮食和运动疗法后不久，血糖就控制得不错了，于是有一天决定“奖赏”一下自己，和朋友们出去吃顿大餐，北京人冬天的最爱——涮羊肉。彭先生还是比较小心的，出门前给自己测了一下餐前血糖，5.6mmol/L，相当不错，觉得更有理由去开吃了。
到了饭店，点完菜，看到火锅开始沸腾了，彭先生迅速到卫生间给自己注射了胰岛素，返回座位后就开始涮羊肉吃。吃着吃着，彭先生感到不对劲了，全身冒虚汗，心慌，手也发软，面色苍白，同桌的人一看觉得不对劲，有经验的朋友说这是低血糖的表现，立马找服务员，拿来了餐后赠送的冰激凌，彭先生一连吃了2份，感觉好些了。恢复过来的彭先生继续涮肉、吃菜，折腾到将近晚上10点到家，一测血糖，7.8mmol/L，相当不错。
说完自己的经历，彭先生疑惑地问我，为什么他吃了那么多东西还会出现低血糖?为什么吃了热量高的冰激凌2份以及其他那么多东西，回家测血糖还是挺好呢?
首先看彭先生的第一个问题：出门前测的血糖正常，5.6mmol/L，为什么吃了那么多涮肉后血糖没有升高，反而还出现了低血糖?
彭先生在吃涮肉前，注射了门冬胰岛素30，这里面含有30%的速效胰岛素类似物，可以快速起效，降低餐后血糖。我们知道食物中的碳水化合物对餐后血糖影响比较大，而彭先生注射完胰岛素后的一段时间内，主要以肉食为主，肉食中主要是蛋白质和脂肪，碳水化合物较少，而蛋白质和脂肪需要在体内吸收后经过一系列的化学反应和一定时间才可以转化为葡萄糖。可以说这时患者体内是缺少葡萄糖的，因此餐前注射速效胰岛素类似物起效后，就把彭先生5.6mmol/L的血糖进一步降低了，导致他吃了那么多肉食之后仍然发生了低血糖。
第二个问题是吃了那么多高热量的食物，血糖为何不高?
这里面原因比较复杂，最主要的原因是彭先生这顿饭吃的时间比较长，回到家测血糖的时间距离吃冰激凌的时间已经远超过2小时;第二个原因则是彭先生这餐主要以蛋白质和脂肪为主，而蛋白质和脂肪对于短期内血糖浓度影响并不会太显著，一般来说，在饱餐以蛋白质和脂肪为主的食物后，第二天早上的空腹血糖水平会比较高，并且会影响血脂和尿酸的水平。彭先生听了直点头，确实第二天早上他测得的血糖是8.7mmol/L，比平时的血糖水平要高。
外出就餐，胰岛素什么时候注射最科学
一般来说，建议“糖友”外出就餐时尽可能按照平时在家的进餐顺序和时间进餐，这样比较合理，可以使血糖值最大限度地接近平时的水平。
话虽如此，但有时确实很难完全按照平时情况进行。拿涮羊肉来说，先吃菜再吃肉的话对血糖比较好，在家可以做到，但如果外出和朋友聚餐，大家围坐在一口大火锅旁边涮羊肉时，一般会先涮肉吃，过早加入青菜可能会觉得影响了汤的味道。这种情况下，使用餐前速效胰岛素类似物的“糖友”，如果先吃大量肉食的话，建议不要像以往那样在餐前即刻注射，并且不要光吃肉食，要适当进些主食，并在吃主食前注射，以免出现前面彭先生那样的情况。如果使用的是预混人胰岛素而非胰岛素类似物，即需要餐前20～30分钟注射的那种胰岛素，则需要注意注射时间，必要时可以提前点一个烧饼什么的主食放在一旁，时间一到就把主食先吃了。
外出进餐，口服药什么时候用
说完胰岛素，如果是口服降糖药物控制血糖的“糖友”，外出进餐时，药物该在什么时候服用呢?
1.磺脲类降糖药物：如果是一天一次的口服降糖药物，不需要改变服药时间，但请注意一定要在平时吃饭的时间吃些主食;如果是短效的磺脲类降糖药物，则需要在吃主食前15～30分钟服用。
2.非磺脲类的胰岛素促泌剂 在吃主食前即刻服用
3.二甲双胍 进餐前服用即可，此药有抑制食欲的作用，所以外出就餐时如果没有其他原因，尽可能在进餐前就服用，可以帮助“糖友”减少一定的进餐量，所谓“吃到一定程度就真的吃不动了”。
4.糖苷酶抑制剂 在吃主食前服用。
5.噻唑烷二酮类 每日一次，不需要调整服药时间
6.DPP-4抑制剂 无论是每日1次还是每日2次，均不需要调整服药时间。
