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围手术期如何做好控糖的工作

作者: 来源:糖医生医生版 时间:2017-04-23 15:22:02

  在围手术期,糖尿病病人的控糖尤为关键。

糖尿病控糖

  手术术式的影响

  一般认为,非精细手术的围手术期血糖控制目标为空腹血糖<8mmol/L,随机血糖<12mmol/L。

  精细手术则要求空腹血糖<7mmol/L,随机血糖、餐后2小时血糖<10mmo/L。如糖尿病患者拟行眼科手术时,血糖应控制得更接近于正常水平。

  手术时机的影响

  对于择期手术患者,术前应全面评估心血管疾病、自主神经病变及肾病等并发症情况。术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下,餐后血糖为10.0mmol/L以下。

  对于血糖未得到控制但拟行急诊手术者,术前应监测血糖、电解质、血气分析和尿酮体等指标,在纠正酮症酸中毒及电解质紊乱后才施行手术。严重酮症酸中毒或高渗昏迷为手术禁忌证,待血糖降至13.9mmol/L、生命体征稳定后再行手术。无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊手术时,宜将血糖控制在13.9mmol/L以下。

  围术期血糖监测

  术前为使患者安全度过手术期,必须做好充分的术前准备。首先要掌握患者病情严重程度,详细了解各重要脏器功能,评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况。对于拟行择期手术的糖尿病患者,应在术前5~7天入院,进行相关术前准备。拟行大型手术(如食管、胃或胰腺手术等)需全身麻醉者,更应谨慎处理。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现,应仔细鉴别以免误诊。术前每日监测7次血糖,即三餐前、三餐后2小时和睡前。

  手术当日早上,保持患者情绪稳定,监测空腹血糖、电解质及尿酮体。大、中型手术者需留置导尿管,术中观察尿量或尿酮体以便进行相应处理。

  手术期间尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽,减轻对患者的刺激。麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物,如肾上腺素、阿托品、乙醚、吗啡、间羟胺及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳和缺氧等不良因素。术中一般每小时测定手指血糖1次,对于发生低血糖的患者,应在30分钟后复查血糖浓度。若为非重大手术且患者血糖水平一直较平稳,可每2~4小时测定血糖1次,大型手术插导尿管者应每2小时监测尿酮体。

  术后患者术后继续接受血糖监测,一般每2~4小时测定1次,尤其应注意术后禁食的患者是否发生低血糖。

  围手术期巧用胰岛素控制血糖

  ●对于拟行较大型手术且术前血糖控制未达标的糖尿病患者,应通过多次(3次或4次)胰岛素皮下注射来有效控制血糖。

  ●对于需要术前禁食且预计手术耗时较长的糖尿病患者,可给予基础胰岛素[如中效或长效胰岛素(0.1~0.2U/kg体重)],也可静滴5%~10%葡萄糖溶液和胰岛素(每克葡萄糖加入0.2~0.4U胰岛素)直至手术结束。在不同情况下,胰岛素与葡萄糖的配比有所差异,详见表。

  ●术中密切监测血糖变化,当血糖≥13.9mmol/L时,则停止静滴葡萄糖和胰岛素,改用无葡萄糖的氯化钠胰岛素溶液;若血糖处于10.0~13.9mmol/L时,则需适当增加胰岛素剂量,可选择皮下注射短效或速效胰岛素。但在手术过程中,应考虑到皮下注射胰岛素后可能吸收不稳定,故术前血糖不稳定者也可接受胰岛素泵治疗,从而减少术中血糖波动,并密切监测血糖水平,及时调节胰岛素剂量。

  ●对于术后需继续禁食的糖尿病患者,应持续予以基础胰岛素治疗,可选择中效、长效胰岛素或胰岛素泵治疗。若选择中效或长效胰岛素,则分别每12小时或24小时皮下注射1次。

  ●对于恢复进食的糖尿病患者,可于餐前皮下注射短效或速效胰岛素,根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量;对于早餐空腹血糖≥7.0mmol/L的患者,可在睡前(21:30~22:00)给予中效或长效胰岛素,并根据空腹血糖水平调节睡前胰岛素剂量,也可选择胰岛素泵,并根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量。

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