口服降糖药强化治疗的获益分析
血糖强化治疗获益分析
首先，我们需要搞清强化治疗的概念。英文用intensive treatment来表述强化治疗，但我个人认为强化治疗不仅仅单纯指的是血糖。强化治疗包括很多内容，涉及体重、血压、低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)及血糖等。今天，我们专门来讨论血糖强化治疗的问题。强化血糖治疗肯定能为患者带来获益，这是毫无疑问的。
我认为，目前糖尿病治疗领域所面临的最大问题在于，内分泌医生没有对患者的血管进行很好的评估，而糖尿病患者的血管状态决定了其能从强化治疗中所得到的获益。强化降糖肯定能使患者的微血管得到获益。若患者的大血管不太好，再实施强化降糖，目前尚无强化降糖能使其大血管获益的证据。对大血管比较好的患者，实施强化降糖则应该是能够使其获益的。因此，虽然总体来说，强化降糖肯定能使糖尿病患者获益，但是不同人群的大血管及微血管获益是不一样的。
强化降糖可降低某些患者的死亡率，延长其寿命;但对某些患者而言，强化降糖并不能延长寿命，甚至还会加速患者的死亡。其关键的决定因素在于患者的大血管动脉粥样硬化状态处于一级预防还是二级预防。
口服降糖药选择应重视药物的卫生经济学
目前，美国医改和中国医改均强调选择口服降糖药物需要考虑的第一要素是药物的卫生经济学。从美国降糖药物应用的最新数据来看，很多美国患者在使用格列本脲(优降糖)联合二甲双胍治疗，这一点是中国医生所无法想象的。从这个例子我们中国医生还是需要思考和考虑药物的卫生经济学及成本效益。
目前美国最常用的降糖药是二甲双胍，其次是磺脲类药物，其他新型降糖药均排在后面。从销售曲线来看，DPP-4抑制剂在美国的应用处于平台期。从英国最新数据来看，鉴于可供选择口服降糖药种类越来越多，糖尿病患者接受胰岛素治疗的机会降低了30%。
口服降糖药强化治疗的临床优势及适用人群
血糖的控制与强化有很多种方法，首先，我们可以单用生活方式干预，对糖化血红蛋白在7.5%以下的患者单纯采用生活方式干预是可以做到强化控制的。生活方式干预是最简单、最省钱、最安全的方式，但要求患者的糖化血红蛋白水平相对较低。现在所谈的强化治疗针对的是新诊断的患者。除了生活方式强化干预外，强化降糖还可选择单用胰岛素强化治疗。
我们可以选择单用口服药强化、口服药加胰岛素的强化治疗方案。总的来说，共计有单用生活方式干预、单用口服降糖药、单用胰岛素、口服药+胰岛素四种强化治疗方案可供选择。单用胰岛素强化的不足之处在于会增加体重及低血糖发生风险;胰岛素+口服药(如大剂量二甲双胍或糖苷酶抑制剂)强化则有助于在实现同样强化降糖效果的同时更好地控制体重。就单用口服降糖药强化而言，二甲双胍加其他非双胍类药物都是可用的组合方案。临床实践中，我们需要根据患者的情况来进行个体化选择，其方案组合与美国糖尿病协会(ADA)推荐的药物治疗流程中的方案基本差不多。从方便性及患者的接受程度而言，在上述强化药物降糖方案中可能相对来说单用口服降糖药强化更好些。
我认为所谓的强化降糖治疗应该考虑其对患者的获益及风险，需要搞清楚哪些患者不适合进行强化治疗。最重要的是，我们需要了解患者的大血管状态。若患者的大血管已经处于比较糟糕的状态，合并了动脉粥样硬化已经进入了二级预防阶段，对这些患者而言，目前尚无强化降糖能使其获益的证据。其次，我们需要考虑患者的年龄。强化降糖要想减少死亡至少需要花费10年的时间，因此，强化治疗时需要考虑患者的预期寿命到底有多久，对老老年及因晚期肿瘤等其他问题导致预期寿命较短的老年患者实施强化降糖可能就不太合适。此外，我们还需要考虑患者对所谓强化治疗的配合程度。对于合并老年痴呆症、精神障碍的患者，实施强化治疗可能会带来相反的效果。另外，考虑强化治疗时我们还需要尊重患者的喜好及意愿，需要了解患者的健康需求及配合度。完全没有健康需求且不能配合者，也不合适进行强化治疗。当然，我们还需要通盘考虑患者自身的社会因素(如知识文化程度等)是否能满足强化治疗的需求。我认为，血糖强化治疗的实施应该有严格的限制。如果能够排除上述的所谓障碍，则可对患者进行强化治疗。
T2DM患者口服降糖药强化治疗的注意事项
单药口服降糖药强化治疗时应首选考虑和确保强化治疗方案的安全性如低血糖问题;此外，强化治疗期间一定要进行血糖监测。若患者没有条件进行血糖监测，即便采用口服药强化降糖也是有些危险的。当然，若单用二甲双胍治疗不进行血糖监测可能问题不大，但是一旦加用胰岛素促泌剂则就应该注意低血糖问题，需要进行血糖监测。另外，口服药强化治疗需注意各种口服降糖药的禁忌证。例如肾小球滤过率低于45或30 ml/min以及肝功能不太好的患者，在降糖药的选择上面存在一定限制且相对来说低血糖发生风险较高，故可能不适合进行强化治疗。虽然与胰岛素强化相比，口服药强化降糖降低血糖的速度较慢，但是仍有些患者会出现对快速血糖降低的不适应，出现假性低血糖。患者此时其实并没有低血糖，但却可以表现出低血糖的反应。就口服强化降糖而言，我们需要根据患者的经济条件、药品来源、自身喜好等多种因素考虑如何进行组合，力争让联合强化时的方案更合理、更安全。我个人认为，与胰岛素强化治疗相比，口服降糖药强化治疗相对更方便、血糖下降速度相对更慢，普及性可能会更好些，患者的接受程度可能会更高些。
