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糖尿病的自我管理和治疗

作者: 来源:丁香园 时间:2017-12-07 22:33:39

  糖尿病固然可怕,但是及时治疗就是最好的办法,发现疾病后,就需要开始对身体的管理,开始进一步的治疗。


糖尿病
 

  糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)

  DSME和DSMS是促进知识、技术和糖尿病自我护理能力不断前进的主要进程。这些进程融合了糖尿病患者的需求、目标和生活经历。DSME和DSMS的总体目的是,采用一种经济的方法,制定出明智的决策、养成一种自理行为、能够解决临床中的问题、并和医疗卫生团队进行互动合作以改善糖尿病的预后、改善健康状况、提高生活质量。

  一生中,随着治疗和生活环境的变化,DSME和DSMS也必须根据1型糖尿病患者的每个阶段的情况不同,进行不断的改进,这样自我管理才能一直坚持下去。

  无论这些医疗措施听起来有多么的动听,但只有患者或者家庭真正地执行了,才是真正的成功。家庭在儿童和青少年糖尿病良好管理中起着非常重要的作用。因此,那些治疗儿童和青少年的医生,必须能够评估影响治疗方案执行的影响因素,如教育、行为、情感及心理社会因素,能够帮助患者和家庭克服困难,重新制定合适的治疗目标。

  糖尿病诊断一经成立,就应开始进行糖尿病教育,直至转变为成人糖尿病治疗,是一个持续的过程。糖尿病教育的内容应该个体化,根据患者的需求不断进行调整。

  推荐意见

  根据DSME和DSMS的国家标准,在糖尿病诊断之初及后续的随访过程中,1型糖尿病患者及其双亲/医疗护理提供者(指小于19岁的患者)应该接受文化上敏感、合适的个性化DSME和DSMS。B

  社会心理:评估和治疗社会心理问题

  在1型糖尿病患者一生当中,对其社会心理问题进行评估和恰当的管理非常重要。在小儿科,医生应该对每个患者和每个家庭的能力进行评估,评估他们是否具有给予安全而又有责任心的糖尿病护理的能力。对成人患者来讲,患者本人就是护理的重心。然而,适当的时候应该积极的鼓励家庭成员进行参与。

  进行抑郁症筛查和社会心理问题讨论是糖尿病患者随访的重要内容。因糖尿病导致的痛苦、对低血糖(高血糖)的恐惧、饮食失调、遗漏胰岛素注射、亚临床抑郁症和临床抑郁症,医生应该在这些方面予以特殊的关注。

  以上这些因素和血糖自我管理不佳、更低水平的生活质量和更高的糖尿病并发症发生率相关。根据患者的年龄,医生要对可能影响其自我护理能力、流动性和自主性的因素进行评估。这些因素要迅速进行处理,因为它们会给1型糖尿病患者的管理带来更多的问题。

  推荐意见

  对和年龄相匹配的社会心理问题进行筛查,应该成为大多数糖尿病患者随访内容的一部分。如果发现问题,应该予以治疗,其中包括将患者移交给心理医生。E

  关于儿科的其它注意事项

  确保在儿童和青少年的糖尿病的护理任务中,有父母/其他家庭成员参与其中,避免在管理发育中的儿童和青少年糖尿病患者时,过早的把责任转移到一个人身上。B

  直接询问由糖尿病带来的家庭冲突和压力,并在儿童/青少年及父母之间商讨一个可以接受的解决方案,如果家庭冲突非常的根深蒂固,通过糖尿病团队不能得到解决,那么就要把问题移交给心理医生,而且这些心理医生对青少年1型糖尿病患者和家庭背景比较了解。C

  关于成人的其它注意事项

  不断对患者的总体及糖尿病相关的生活质量、情感幸福、苦恼、抑郁及可用的资源进行评估,最好由一个专门的团队来进行评估,如果这些资源能够获得,建议团队内部有一名心理医生。C

  营养治疗

  营养治疗是所有1型糖尿病患者治疗方案中的重要组分部分。根据食物的喜好、进食时间及体育活动不同,每个患者都应该有一个个性化的饮食方案。营养疗法的目的就是确保患者和家属能够了解饮食对于血糖的影响,明白食物如何和运动及胰岛素相互作用,防止血糖过低和过高,从而使血糖达标,懂得如何在各种不同的情形下执行饮食方案。

  制定饮食方案时要考虑到患者的计算能力、读写能力、执行能力及调整胰岛素的能力。糖尿病的一般营养原则,正如ADA治疗标准里面所描述的那样,也适合1型糖尿病患者,尤其是处于正常生长和发育期青年人,和维持健康体重的所有年龄段的患者。

  在1型糖尿病患者中,应该对碳水化合物的计算及食物组分这样的话题进行阐述。应该将那些熟练掌握碳水化合物计算方法、了解蛋白质和脂肪对血糖漂移的影响的人纳入糖尿病管理的队伍中。超重或者肥胖的患者能够从减肥咨询中获益。

  推荐意见

  推荐所有的1型糖尿病患者都应该给予个体化饮食方案,这是总体治疗方案的有效成分。A

  监测碳水化合物的摄入量对于血糖控制至关重要,其中碳水化合物的量要么通过计算,要么根据经验进行估计。B

  如果1型糖尿病患者饮酒,应该建议这些患者适度饮酒(对于成年女性来讲每天一杯或者更少,成年男性每天2次或者更少)。和医疗服务者讨论了酒精和药物之间的相互作用。酒精能够使血糖水平更低,因此避免酒后驾车。E

  体力活动和锻炼

  运动有益于身心健康,其中包括身体素质、体重管理和增强胰岛素敏感性。同时运动也为社交提供了机会,建立了自信。然而,运动也给1型糖尿病患者提出了挑战,因为运动增加了低血糖和高血糖的发生风险。

  运动过程中,许多激素(胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺类、生长激素及皮质醇)控制着能量代谢,维持着葡萄糖在肌肉摄取和肝脏产生之间的平衡。根据运动的类型、强度和持续时间的不同,胰岛素分泌和抗调节激素之间的平衡发生着变化。抗调节激素分泌过多,同时胰岛素分泌不足,导致肝糖输出增多,限制了肌肉对葡萄糖摄取的增加。

  不同的运动类型之前、运动之中和运动之后都可以发生高血糖。如果患者感觉良好,且尿酮体或者(和)血酮体阴性或者很少,而且有明确的引起高血糖的原因,比如餐前胰岛素剂量不足,那么没必要仅仅因为高血糖而推迟运动。

  不过,当1型糖尿病患者12-48小时内没有注射胰岛素,且合并酮症,对于这样的患者,运动可以进一步加重高血糖和酮症。因此,在出现严重高血糖和酮症时,避免进行各种运动,尤其是忘记注射胰岛素的患者。

  运动能够增加低血糖的发生风险,可以出现在运动过程中,也可以在运动之后立即出现,甚至运动后7-11小时再次出现。这种延后发生的低血糖的敏感性就是所谓的“滞后效应”,主要由于运动后储存的肌糖原进行了补充所致。低血糖和对低血糖的恐惧限制了人们参与运动。

  应该制定出一些方法,能够预防低血糖的发生,或者简单有效的治疗低血糖。当然个体化治疗非常必要,不过临床经验表明,对于大多数患者来讲,最安全的方法就是保持开始运动前的血糖在5.6mmol/l以上。通过减少餐时/加餐时胰岛素注射剂量或者增加食物的摄入量可达到这一血糖水平。

  如果进行长时间的体力活动时,有些患者通过减少胰岛素剂量(比如减少胰岛素泵的基础率)、再摄入额外的碳水化合物,以减少低血糖的发生。一项关于儿童胰岛素泵治疗的研究表明,在运动之后,减少整个夜间的基础率,可以减少运动诱发的延迟性低血糖的发生风险。频繁的SMBG或者CGM的使用对于安全运动非常重要,正如随时备着碳水化合物一样。

  儿童和成人的体力活动的基本推荐意见是一样的,不依赖于糖尿病的诊断:鼓励儿童每天进行60分钟的体力活动,成人每周至少进行150分钟中等程度的有氧运动(50-70%的最大心率),或者每周60-75分钟激烈的体力活动。当然运动也应该包括耐力和柔韧性训练。

  每个患者,尤其是成人患者,都应该对其心血管风险和可能限制其运动强度的并发症进行评估,这在ADA糖尿病诊疗标准中进行了更为充分的讨论。

  推荐意见

  关于运动应该有一个标准的推荐意见,如同非糖尿病人群的标准一样,然而,如果出现糖尿病大血管和微血管并发症,那么运动标准应该进行适当的修改。E

  应该对所有年龄的患者(或者儿童患者的照顾者)进行宣教,如何预防和管理运动中或运动后出现的低血糖。E

  应该告知每个患者运动前的安全血糖水平(经典的运动前血糖水平不低于5.6mmol/l,根据患者病情和运动类型不同进行调整)。E

  减少运动前进餐/加餐时的胰岛素用量,或者增加食物摄入量,有助于提高运动前的血糖水平从而减少低血糖的发生风险。E

  减少运动后的整个夜间基础胰岛素用量,预防运动诱发的延迟性低血糖的发生风险。C

  尽可能频繁地进行SMBG(运动前、运动中和运动后),以预防、检测出和治疗低血糖或者高血糖。E

  应该在运动前和运动后准备好现成的碳水化合物,预防和治疗可能的低血糖时间。E

  治疗目标

  总体目标

  高血糖是糖尿病的特点,高血糖和并发症的发生直接相关。因此,血糖控制是糖尿病管理的基础。糖尿病控制和并发症试验(Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)是一项前瞻性随机对照试验,比较了1型糖尿病患者的强化血糖控制和标准血糖控制。

  DCCT研究结果发现,与标准血糖控制(HbA1c控制在9%),HbA1c控制在7%可以明显的减少1型糖尿病患者微血管并发症的发生风险。糖尿病干预和并发症的流行病学研究(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications,EDIC)是DCCT队列研究的后续随访研究。EDIC研究显著指出,先前接受强化治疗的患者在后续的随访研究中持续在大血管和微血管并发症方面受益,即使之后这些患者的血糖控制恶化了。

  当HbA1c和血糖都需要达标时,ADA强调血糖目标进行个体化,达到最佳血糖控制状态的同时,严重低血糖和高血糖的发生风险最低(表1)。

  应该根据糖尿病的病程、年龄/预期寿命、伴发疾病、已知的冠心病或者终末期微血管并发症、无意识性低血糖及每个患者自己的顾虑,设定个体化的血糖控制标准。大致上比较严格的血糖控制标准可能适合个别糖尿病患者。如果HbA1c没有达标,但是餐前血糖已经达标,这时餐后血糖就是治疗的目标。

  以上便是给糖友们的治疗推荐,以及自我管理介绍,小编祝是身体健康!

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