患者诉双下肢烧灼样疼痛六个月，伴双足刺痛感，夜间加重，行走或足部浸入水中可缓解。患者认为这个症状可能与其下肢循环差有关，而且，担心可能需要截肢。双侧膝关节 128Hz 音叉振动觉检查阴性，双足跖面 10g 尼龙丝压力觉检查阴性。但是，患者双足可触及明显足背动脉搏动。
问题：
患者诊断是什么?
患者诊断为痛性糖尿病周围神经病变，疼痛症状是因正常痛觉信号系统受损或功能紊乱引起。由于大多数患者没有意识到这些症状与糖尿病有关，因此，医师应常规检查糖尿病患者是否伴有这些症状。
糖尿病周围神经病变定义为，排除其他原因后，糖尿病患者存在周围神经功能紊乱的症状体征。糖尿病患者中周围神经病变患病率在 30%—50% 左右，因此，所有糖尿病患者每年都应筛查是否存在这个并发症。
痛性糖尿病周围神经病变是一种常见的神经病理性疼痛，而神经病理性疼痛通常是因正常痛觉信号系统受损或功能紊乱引起。大约 40—50% 糖尿病周围神经病变患者有疼痛症状，而那些重度糖尿病周围神经病变患者出现神经病理性疼痛的可能性更大。
但是，12.5% 痛性糖尿病周围神经病变患者从未向医生汇报神经病理性疼痛症状，且 39% 患者从未接受过治疗。因此，尽管很常见，但痛性糖尿病周围神经病变一直未能被充分诊断和治疗。
关于痛性糖尿病周围神经病变的自然病程，一些研究提示，随着时间流逝，痛性糖尿病周围神经病变症状保持稳定或进一步恶化，但是，也有研究称，患者疼痛症状会随着感觉缺失的加重而缓解。
糖尿病患者的疼痛症状可表现为多种多样，例如：
1. 双侧烧灼样疼痛、闪痛或电击痛;
2. 针刺感或刺痛;
3. 行走痛，常描述为“赤脚走在热沙上”;
4. 肌肉痉挛;
5. 触碰床单后引起疼痛。
6. 轻微刺激就可引起重度疼痛，常从足趾开始，随后双侧对称性扩展，呈套袜状分布并逐渐影响到足部和下肢
痛性糖尿病周围神经病变症状常于夜间加重，导致患者无法入睡。疼痛症状偶尔也可累及双手，指尖常最先受累。
神经病理性疼痛对患者来说有时是严重、绝望和无能为力的，严重影响患者生活质量。障碍性症状可严重影响患者每日活动和睡眠，甚至也可导致抑郁。另一方面，抑郁可进一步加重神经病理性疼痛。
需要强调的是，出现神经病理性疼痛症状意味着患者保护性感觉功能异常。一些重度神经病理性疼痛患者伴有严重的感觉缺失。
糖尿病周围神经病变的诊断主要基于临床检查。神经系统常规检查包括足部痛觉、轻触觉敏感性、压力觉、以及振动觉检查。应进行踝反射检查，重度神经病变患者可能会出现踝反射减弱或消失。如果感觉缺失严重，患者可能会出现位置觉受损。
血管检查应包括间歇性跛行、股动脉杂音听诊、胫后动脉和足背动脉触诊。进行踝肱压力指数测定，并检查患者有无外周慢性缺血性病变。
同时，在诊断糖尿病周围神经病变之前，应排除其他神经病变常见的病因，例如维生素 B 缺乏症、过度饮酒、甲状腺功能减退症、尿毒症、药物、浆细胞病、以及其他肿瘤、炎症性疾病和遗传性疾病。同时，其他可能导致下肢疼痛的疾病，例如外周缺血性疾病、静脉曲张、腰椎间盘突出、椎管狭窄、以及其他肌肉骨骼疾病，例如关节炎等都应被排除。
此外，长期使用二甲双胍可能会导致维生素 B12 缺乏，这也可能是周围神经病变发生或加重的医源性病因。因此，推荐患者在起始二甲双胍治疗前，以及二甲双胍治疗后每隔 1 到 2 年，测量血清维生素 B12 水平。
