糖尿病酮症酸中毒合并心衰补液
元芳你怎么看?元芳云：此事定有蹊跷!
老年糖尿病患者在DKA或高渗昏迷时需要大量补液，存在加重或诱发心功能不全的风险，那我们该如何处理呢?
元芳说：心力衰竭和DKA都是比较棘手的问题，对于内分泌科的医生来说，遇到此类问题都应该会常规处理得来，要是遇到此类问题动不动就请示上级医生或急会诊，那就有那么一点小loser啦。
下面我们分别来复习下DKA、心衰的处理方案。
DKA的处理方案
1.一般处理
吸氧;置尿管，记出入量;生命体征监测;监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或PH。
2.补液
(1)急查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水。
(2)最初2小时可输入1000～2000mL，从第2、6h约输入1000～2000mL,第一个24h输液总量可达4000～6000mL。病人清醒，鼓励饮水。
(3)补液液体：血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖液，病按糖与胰岛素比例4:1或3:1加入拮抗胰岛素。
3.胰岛素治疗
(1)小剂量普通胰岛素持续静滴法，0.1U/kg/h,若血糖极高大于33.3mmol/L，考虑使用负荷剂量胰岛素。
(2)根据血糖下降速度调整剂量，以每小时下降3.9～6.1mmol/L为宜。
(3)监测尿酮转阴，则转入平时治疗，可加用口服降糖药。
4.补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始静脉补钾。
5.补碱：H﹤7.1或二氧化碳结合力﹤1mmol/L，经输液及胰岛素治疗无改善者，可考虑小剂量补碱。
心衰的处理方案
1.去除、缓解基本病因
(1)缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠状动脉血管重建术。
(2)有效控制高血压。
(3)甲状腺功能亢进的治疗。
2.消除心力衰竭的诱因
(1)控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。(2)纠正贫血、电解质紊乱等。
3.避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
4.利尿药物：控制体液潴留，改善症状
(1)噻嗪类利尿剂：常用制剂氢氯噻嗪，用法用量12.5～50mg/d;肾小球率过滤低于30mL/min时，利尿作用明显受限。
(2)袢利尿剂：作用最强为呋塞米，用法用量0.5～1mg/kg静推，6小时有效，改口服时，剂量加倍。其次为托拉塞米，用法用量20mg静推。
(3)保钾利尿药：常用螺内酯，能降低III～IV级充血性心衰的病死率，用法用量20mgpoqd;Cr>221mmol/L(男)、177(女)或K>5.mmol/L患者禁用。
如何合理使用：
小剂量开始如呋塞米2mg/d，氢氯噻嗪25mg/d，逐渐增加剂量至尿量增多，体重每日减轻0.5～1kg，感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持，仍需根据情况调整剂量;尽早联合ACEI和β受体阻断药维持应用。小剂量螺内酯(25mg/d)与ACEI及袢利尿剂合用是安全的。
(5)ACEI：一线用药，常用药物卡托普利，用法用量6.25mgpotid,开始，在血压允许范围内逐渐加量;因干咳副作用不能忍受者改用ARB。Cr>265mmol/L、或K>5.5mol/L双肾动脉狭窄、严重低血钾患者禁用。
(6)β受体阻滞剂：一线用药，常用药物卡托维洛，用法用量3.125mgbid开始，逐渐增加剂量至25mgbid。或美托洛尔不超过100mgbid。应在充分利尿、改善新功能后使用并逐渐加量。禁用心动过缓、严重低血压患者。
(7)正性肌力药：常用制剂，常用药物地高辛，用法用量0.125～0.25mgqd。
DKA合并心衰治疗方案
我们初步了解了DKA和心衰的处理方案，那么DKA合并心衰的治疗就迎刃而解了。
1.遵循心衰、DKA的治疗原则。
2.限制输液速度，且边补液边利尿，同时强心纠正心衰，并有效抗炎治疗。
3.方式：
(1)锁骨下深静脉置管术，简易CVP监测，每4小时一次。
(2)速度限制性补液，40～45滴/min。
4.日补液量3500～5000mL，常规胰岛素0.1U/kg/h稀释后微泵注入，开始时每小时监测监测血糖一次，以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量，使血糖下降每小时约3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，以后病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药。
综上，心衰和DKA是一对「欢喜冤家」，俗话说，不是冤家不聚头，以上它们的治疗送给大家，望大家了解。
