目前，糖尿病足病已成为糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因，而早期正确的预防和治疗可使45%~85%的患者免于截肢。我们这就与中国人民解放军第306医院许樟荣教授作为组稿专家呈现糖尿病足病与周围血管病防治的专业知识。
许樟荣 石鸿雁 王玉珍
中国人民解放军第306医院糖尿病中心
糖尿病足病是严重的糖尿病慢性并发症，最常见的表现形式是在糖尿病神经病变、下肢血管病变的基础上，足部发生溃疡、感染甚至坏死。许多患者因此而失去了足趾、下肢甚至生命。就全世界而言，平均每20秒钟就会有1例糖尿病患者因足病而截肢。我国三甲医院的调查数据表明，糖尿病足病较以往更为常见，且更为严重;糖尿病引起的足与下肢慢性溃疡已成为三甲医院因慢性溃疡住院患者的首位原因。
虽然糖尿病足病治疗困难、医疗费用高、预后差是公认的事实，但及早发现和科学有效地治疗糖尿病足溃疡能够改善其预后和节省医疗费用。以下是近期我们治疗的两例典型的糖尿病足病病例。
病例展示
病例1：男性，68岁。2型糖尿病病史22年，合并周围神经病变、周围血管病变、视网膜病变，还有高血压、冠心病(曾行冠状动脉支架手术和血管搭桥手术)、脑梗死。3个月前于当地医院行左足拇趾嵌甲治疗后，出现直径约牙签样大小破溃，当地给予局部处理和抗感染治疗后未见好转，第一足趾红肿加重、窦道变深。遂转诊于我院。查体：双下肢轻度水肿，右下肢为著。双足干燥，左足前掌及拇趾红肿，可见直径约1 cm窦道，有脓性分泌物，痛感明显。双足足背及胫后动脉搏动消失。诊断：1. 2型糖尿病足病并感染、下肢动脉闭塞症、周围神经病变、糖尿病视网膜病变;2. 冠心病;3. 脑梗死后;4. 高血压病。入院后给予减压制动、局部清创换药、抗感染、改善周围循环治疗后，患足明显好转，干燥，无明显破溃及分泌物。治疗14天后出院(图1-A/B，治疗前;图2，治疗后)。
病例2：男性，64岁。“2型糖尿病”10年，合并周围神经病变、周围血管病变、视网膜病变、肾病;高血压、冠心病、慢性支气管炎。1个月前患者右足拇趾出现皮肤破溃，北京某三甲医院诊断为“甲沟炎”，建议转我院就诊，患者未予重视，坚持回家过年。数天后，皮肤破溃面积增大，拇趾逐渐发黑，伴有恶臭;并受凉后出现咳嗽、咳痰、发热伴畏寒;喘憋及不能平卧。就诊于某市三级医院，诊断为肺部感染、心力衰竭，予以抗感染、扩冠、利尿等对症治疗，病情稍好转后入我院。化验检查示：白细胞23.9×109/L，中性细胞91.9%;HbA1c 10.6%;血红蛋白87.0 g/L;血肌酐176 μmol/L;C反应蛋白160 mg/L;血沉92 mm/h;白蛋白24.5 g/L;尿白蛋白/肌酐比值299.1 mg/g。心电图示心房颤动。胸部CT提示双肺微结节，肺气肿，双侧胸腔积液。双下肢中度水肿。右足干燥，红肿，皮温明显高于对侧，足背动脉及胫后动脉未触及。拇趾发黑，伴恶臭，可见直径约1.5 cm×3 cm鱼口状窦道，大量脓性分泌物，探及骨质(图3)。入院诊断：1. 2型糖尿病;糖尿病足病伴感染、足趾坏疽、周围血管病变、周围神经病变、视网膜病变、肾病、肾功能不全;2. 肺部感染;3. 冠心病、心功能不全、心房颤动;4. 胸腔积液;5. 高血压病;6. 低蛋白血症;7. 贫血。入院后给予利尿、抗感染、平喘、化痰、补充白蛋白治疗，肺部感染、心功能不全明显好转。入院后即行拇趾截趾术，多次创面清创术(图4)。患者失去了拇趾，伤口面积大，病情好转后出院。住院时间1个多月，花费2万7千余元。
治疗体会
该两例患者均为2016年春节前后收治的患者，都是因为甲沟炎引发感染，都有严重的多器官损害、多种糖尿病并发症。病例1来自河北唐山，接受医生建议，春节前3天首次就诊我院时立即住院，及时治疗，春节后足部感染愈合出院，共住院半个月，花费1万3千余元。病例2是北京患者，其医疗条件好，因为糖尿病合并甲沟炎入住某三甲医院时，不接受医生的转诊建议，坚持在家过春节，乃至大拇趾由甲沟炎感染发展到坏疽，继而出现肺部感染，病情急转直下，出现一系列严重事件：从足趾感染到坏疽、心脏功能衰竭、肾脏功能不全等。截除了坏死的大拇趾并予以大剂量抗生素抗感染及对症处理后，患者最后病情好转出院。病例2与病例1相比，年轻4岁且医疗条件更好，病情相似，发病均是因为处理足趾甲不当引起甲沟炎，并都是在春节前在外院接受过治疗，最关键的一点是病例1认真听取医生的建议，及时住院;病例2未听取医生建议，回家过年，乃至病情急转直下，最后被截趾，比病例1多住院3周，多花费1万3千元，且丢失了1个大拇趾。
从这两例年龄和病情相似的甲沟炎患者的诊治经历可以看出，糖尿病患者趾甲的处理不是小事，一旦合并甲沟炎应到医院专科就诊，以求及时的专业治疗。忽视这些类似“小问题”，会带来极大的麻烦。延迟转诊或耽误治疗会造成更严重的后果，甚至发生截肢和死亡。
综上，糖尿病乃至其并发症，包括糖尿病足病、周围血管病和肾病，其预后如何往往取决于能否得到及时诊断和及时科学的治疗。医生和药品的作用无疑是重要的，但只有医生和患者的互相信任，密切配合，药物才能发挥应有的作用。即使是严重的病例，及时治疗也能够争取得到较好的结果。
