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糖尿病、高血压合并肾病 “狼狈为奸”

作者: 来源:39健康网 时间:2019-09-12 13:46:52

     高血压与肾病可谓“亲密无间”,前者是很多慢性肾病(CKD)病友共同的难题。全国22家医院进行过一项纳入6000余名CKD患者(27.1%的患者为CKD5级)的横断面调查研究,结果显示,71.2%的患者有高血压[1]。
  另有一项在全国31个省、市、自治区的61家三甲医院进行,近9000非透析CKD患者参与的多中心研究显示,不同CKD分期患者高血压患病率有差异,分期越高,高血压患病率也越高,从CKD1期的44.2%上升到5期的91.0%[2]——10名CKD5期患者中,就有9个高血压!
 
  伴肾脏病的高血压患者怎样处理呢?指南提出了3点建议:
 
  CKD患者的降压目标:无白蛋白尿者<140/90mmHg(I,A),有白蛋白尿者<130/80mmHg(IIa,B);
 
  18~60岁CKD合并高血压患者,血压≥140/90mmHg时启动药物降压治疗(I,A);
 
  CKD伴高血压患者的初始降压治疗应包括一种血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(IIa)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)(IIb),单独或联合其他降压药,但不建议同时应用ACEI和ARB(I,A)[3、4]。
 
  CKD患者的降压药物应用原则
 
  1.除了ACEI、ARB,钙离子通道阻断剂(CCB)、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂(BRB)及利尿剂都可作为初始选择用药。
 
  2.ACEI/ARB不但具有降压作用,还能减少蛋白尿、延缓肾功能衰退,改善CKD患者的肾脏预后。初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药,但不建议同时应用ACEI和ARB。用药后血肌酐较基础值升高<30%时仍可谨慎应用,超过30%时可考虑减量或停药。
 
  3.二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可应用,其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。
 
  4.肾小球滤过率(GFR)>30 ml/(min·1.73m2)(单位后同)的患者(对应CKD1~3期),噻嗪类利尿剂有效;GFR<30(CKD4~5期)患者可用袢利尿剂。
 
  5.BRB可对抗交感神经系统的过渡激活而发挥降压作用,α受体阻滞剂具有较好的优势,发挥心肾保护作用,不同时期的CKD患者降压治疗皆可应用。
 
  6.α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂等均可酌情与其他降压药联用。
 
  终末期肾病透析患者(CKD5期)的降压治疗
 
  1.这类患者部分呈难治性高血压,需要联用多种降压药。
 
  2.血液透析患者使用RAS抑制剂(RASI,包括ACEI和ARB)应监测血钾和肌酐水平。
 
  3.需避免在透析血容量骤减阶段使用降压药,否则易发生严重的低血压。
 
  4.应依据血流动力学变化和透析对药物的清除情况,调整用药剂量。
 
  5.透析前或诊室测量的血压不能很好反映透析患者的平均血压(可能存在“白大衣性高血压”等现象),推荐患者坚持家庭血压测量。
 
  6.透析患者血压变异不宜过大。
 
  7.透析后收缩压(SBP)理想靶目标为120~140mmHg。

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