在糖尿病患者中流传着一种说法,叫“用二甲双胍降糖效果不好,就改用阿卡波糖;用阿卡波糖降糖效果不好,就改用二甲双胍。”在判断这个说法是否正确之前,首先要了解一些有关二甲双胍与阿卡波糖治疗2型糖尿病的作用机制、适应证、禁忌证和不良反应等知识。
二甲双胍(常见商品名:格华止、美迪康等):是双胍类口服降糖药,其主要作用是抑制肝糖原异生,减少肝糖输出和增加周围组织吸收和利用葡萄糖,从而使血糖降低。二甲双胍尤其适用于肥胖的2型糖尿病患者,能引起患者厌食,减少小肠葡萄糖吸收,使患者体重减轻。一般二甲双胍较少发生乳酸性酸中毒,但如患者合并有心功能衰竭、肝肾功能不全、严重感染、创伤等应激情况时,容易发生乳酸性酸中毒,故二甲双胍在上述病人中应禁用。单独应用二甲双胍一般不会发生低血糖。
阿卡波糖(常见商品名:拜唐苹、卡博平等):是α-葡萄糖苷酶抑制剂,它能延缓小肠内碳水化合物的分解和葡萄糖的吸收,从而降低餐后高血糖。因其降糖效果较好,为控制餐后高血糖的首选药物。阿卡波糖口服后仅有1%～2%从肠道吸收,而大部分在肠道内被降解,因此较为安全,全身性不良反应较少见。常见的不良反应有腹泻、腹痛等。开始时剂量宜小,以后逐渐加量,可以减少或避免上述不良反应发生。单独服用阿卡波糖一般不会发生低血糖。有明显消化和吸收功能障碍、疝气、肠道狭窄或溃疡者禁用。
结合上述有关二甲双胍与阿卡波糖知识的介绍及临床经验,探讨一下文章开始提到的二甲双胍和阿卡波糖互换使用的说法是否正确。
1.“用二甲双胍降糖效果不好,就改用阿卡波糖”?若此例患者因餐后血糖控制不好,改用阿卡波糖后,有可能使餐后血糖下降。但阿卡波糖控制空腹血糖效果较差,若停用二甲双胍,空腹血糖有可能上升。
2.“用阿卡波糖效果不好,就改用二甲双胍”?阿卡波糖控制餐后血糖效果较好,控制空腹血糖效果较差,若此例患者因空腹血糖控制不好,改用二甲双胍可使空腹血糖下降,然而停用阿卡波糖后有可能导致餐后血糖上升。
两种药物联合治疗效果更好
单用二甲双胍或阿卡波糖虽有一定的降糖效果,但均未能达到良好的控制,因此可采取上述两种药物联合治疗,单纯互换使用的方法不可取。临床上常遇到单用二甲双胍治疗2型糖尿病,餐后血糖控制不满意时,加用阿卡波糖后,可使餐后血糖达到理想水平。单用阿卡波糖治疗2型糖尿病,空腹血糖控制不满意时,加用二甲双胍后,不仅能很好地控制空腹血糖,还能进一步降低餐后血糖。因此,如联合应用二甲双胍与阿卡波糖治疗,能起到很好的治疗效果。
目前鉴于单一药物治疗2型糖尿病往往效果欠佳,如果加大药物剂量则容易产生药物的不良反应。且单一药物长期治疗,容易产生药物的继发性失效,因此提出及早采用不同种类和不同作用机制的降糖药联合治疗,常能起到药物的协同作用,收到较好的治疗效果。临床医师常选用二甲双胍与阿卡波糖联合治疗2型糖尿病,不仅能较好地降低空腹血糖、餐后血糖,还能降低糖化血红蛋白。二甲双胍与阿卡波糖均非胰岛素促泌剂,一般不会发生低血糖,只要严格掌握适应证和禁忌证,两者联合应用是比较安全的。二甲双胍有减肥作用,阿卡波糖也有轻度减肥作用,两药联合应用更适合餐后血糖较高的肥胖2型糖尿病治疗。
作者：浙江大学医学院附二院内分泌科教授 宋作珪
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