如何理解“强化降糖增加死亡率”?

2008-06-16 11:33:00　来源: 中国医学论坛报　 作者：　 　字号：[小 中 大]

2008年6月6日,第68届美国糖尿病学会年会盛装登场。在开场新闻发布会上,ACCORD研究结果“强化降糖增加死亡率并且不能显著降低心血管危险”的公布引起了参会者的广泛关注。

强化降糖组死亡率增加

著名的ACCORD临床试验主要研究对于中年至老年有心血管疾病危险的2型糖尿病患者,采用强化降糖的策略能否减少患者发生心血管疾病的危险。该试验纳入10251例2型糖尿病患者。这些患者基线时平均糖化血红蛋白(HbA1c)水平为8.3%,被随机分配至强化降糖组(目标为HbA1c水平低于6.0%)或标准治疗组(目标为HbA1c水平在7.0%至7.9%之间)。

主要研究者Gerstein医师报告,在随机分组4个月内,强化降糖组的平均HbA1c水平就降至6.7%。在分组后1年时,强化降糖组和标准治疗组患者的平均HbA1c水平就分别降至6.4%和7.5%,并在此后的随访之中保持稳定。强化降糖组口服降糖药、胰岛素应用以及两者联用的情况更多,低血糖情况更多,体重增加超过10 kg者的比例也更高(28%对14%)。

2008年1月,因强化治疗组患者死亡率增加,数据安全监测组(DSMB)建议提前终止试验,此时共随访3.5年。试验终止时,两组患者的主要终点指标(非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡的复合发生率)没有显著差异。与标准治疗组相比,强化治疗组死亡率及心血管死亡率更高,两组患者死亡的原因都比较多样,具体每一种原因导致的死亡率在两组患者中也比较接近。

与ADVANCE研究可比吗?

这样的结果让人不由想到ADVANCE试验——研究者Patel和McMahon等报告,以HbA1c水平低于6.5%为目标的强化血糖控制,可以降低肾脏并发症的危险。对于这两项试验,研究者们都希望人们科学地看待。Gerstein认为,ACCORD与ADVANCE是两项不同的研究,参与的人群和终点指标都不相同。ADVANCE研究关心的是患者发生大血管病变和肾脏并发症的危险,而ACCORD研究关心的是患者发生心血管病的危险。参与ACCORD研究的患者患糖尿病时间更长、HbA1c水平更高。

此外,两项试验实现血糖控制达标的方法不同,达标的时间也不同。ADVANCE试验中更多地应用了磺脲类药物,而ACCORD研究中应用噻唑烷二酮类药物较多,而且多数选用了罗格列酮,胰岛素、他汀、降压药的应用更多。ACCORD研究中血糖降低的速度也较快,强化降糖组患者在开始的4个月内HbA1c水平降低了1.4%,而ADVANCE研究中强化降糖组患者HbA1c水平在开始6个月内下降了0.5%,在12个月时下降了0.6%,HbA1c水平达标过程长达3年。

有研究者提出,ACCORD研究中,强化降糖组患者的死亡可能部分是由于低血糖事件所致,因为在该研究中,胰岛素与磺脲类的联合用药是常规用药方案,这是已知的可增加低血糖危险的因素,研究结果也表明,强化降糖组的低血糖情况较多。另外,HbA1c水平下降太快,可能导致低血糖发生次数增加,进而导致患者体质指数(BMI)增长,确保合理的降糖过程,对于患者的转归也很有意义。

但两项研究均表明,至少在治疗的最初几年,降低血糖可能对减少大血管事件作用甚微。

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