糖尿病是一种常见的严重威胁人类健康的内分泌代谢疾病，现有资料表明，目前全球有1.94亿糖尿病患者，我国糖尿病患者的数量也达到了惊人的4400万，其中90%～95%为2型糖尿病。每年我国糖尿病病人至少增加100万至200万，每天至少增加3000～4000人。
胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能受损是2型糖尿病最重要的两大发病机制.。目前大多数糖尿病学者达成共识：胰岛素抵抗出现于多数2型糖尿病诊断之前多年，且贯穿始终，胰岛素分泌不足继发于胰岛素抵抗，是引起血糖升高的主要原因。
目前治疗糖尿病除了胰岛素外，还有各种口服降糖药物。下面作一简介：
磺脲类药物
磺脲类药物其降糖的作用主要是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素而实现的，故适用于有一定胰岛功能的患者。此外，还有胰外的作用，如减少肝糖输出等作用。
第一代磺脲类药物有甲苯磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，因其作用时间长，可引起持续性低血糖、胆管性黄疸等不良反应，目前临床已趋于淘汰。
第二代磺脲类药物自20世纪60年代开始用于临床，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）及格列吡嗪（美吡达）。优降糖的降糖作用为D860的200倍，降糖作用为口服降糖药之最，持续时间可达24小时，其不良反应是较易导致低血糖，甚至为严重或顽固性低血糖，老年糖尿病、肝肾功能不全和有心脑血管并发症者，应慎用。美吡达降糖作用仅次于优降糖，为D860的100倍，口服吸收快而完全，30分钟即发挥作用，1～2.5小时达峰，24小时内经肾脏排泄达97%，一般不易发生体内蓄积，不会发生持续性的低血糖。达美康降糖作用温和，仅为D860的10倍，口服后胃肠吸收迅速，2～6小时达峰，作用持续时间可达24小时，比较适用于老年糖尿病患者，且对血管内皮有一定的保护作用。糖适平口服吸收快而完全，2～3小时达峰，8小时后血中几乎测不出，95%经胆汁排出，适用于老年糖尿病患者以及糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。
格列美脲（亚莫利、伊瑞）为新型第三代磺脲类降糖药。同其他磺脲类降糖药比，格列美脲能促进胰岛素一相和二相分泌，还有独立于促进胰岛素分泌的胰外降糖作用，促进肌肉组织对外周葡萄糖的摄取，减少肝脏葡萄糖的产生，从而改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。
格列奈类促胰岛素分泌剂
格列奈类为一种作用较强的非磺脲类口服促胰岛素分泌药（包括瑞格列奈和那格列奈），可有效增加胰岛素的分泌。其作用机制与传统的磺脲类促泌剂类同，即两者均主要通过与胰岛B细胞膜上特异性磺脲类受体结合，从而开启信号传递系统，最终促使胰岛素分泌释放；但两者的受体结合点有所不同，且格列奈类药不进入细胞内。
更重要的特点是该类药吸收快速，在30分钟后达到高峰，与餐后血糖高峰一致，服药后血浆中的胰岛素浓度明显升高，降糖作用快速明显，故有餐时降糖药之称。基于此特点，服药与进餐同时，不进餐则不服药。以瑞格列奈为例，其始剂量为0.5mg，效不佳者可酌加，最大单次剂量为4 mg。
它适合于对经饮食和运动治疗后降糖作用不满意者，尤以餐后高血糖表现为主者，且其胰岛细胞尚有一定的分泌胰岛素功能者。无急性并发症者妊娠、哺乳者、严重肝肾功能不全者禁用。
由于本类药物为胰岛素促泌剂，故不宜与同为促泌剂的磺脲类药物合用，以免双重增加胰岛细胞负担，又不能增加降糖作用。
双胍类
二甲双胍（美迪康、格华止等）作为双胍类代表药物被广泛应用于临床。二甲双胍主要可以提高外周组织从血中摄取葡萄糖，促进糖无氧酵解，并减少肝肾中糖原转化为葡萄糖进入血液，并抑制食欲，是胰岛素增敏剂，不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。单独应用不会产生低血糖，可改善胰岛素抵抗，还可降低胆固醇、甘油三酯，减少心血管并发症。超重者服用尤佳；磺脲类药物疗效欠佳、继发性失效可改用或加用二甲双胍；1型和2型糖尿病患者胰岛素治疗时可加用二甲双胍，减少胰岛素用量。
二甲双胍有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应。餐中或餐后服用可以缓解。乳酸性酸中毒是二甲双胍的一种极为凶险的并发症，虽然发生率仅为每年十万分之三，但在年老、严重应激状态、长期酗酒、有慢性肝肾病者，严重呼吸系统疾病，心功不全者、妊娠及哺乳妇女忌用。10岁以下儿童尚无治疗资料。
α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道碳水化合物吸收为目的的降糖药物，对降低餐后血糖疗效可靠。它是一种不同于磺脲类药物的降糖药，它不会刺激胰岛素的分泌，同时不会减少葡萄糖的吸收，不影响能量的供给和营养物质的吸收。长期使用可使餐后血糖降低20%，空腹血糖降低10%左右。其代表药物主要有阿卡波糖（拜唐苹）和伏格列波糖（倍欣）。
在治疗的开始阶段，部分患者可能会因为碳水化合物在结肠发酵的增加而引起腹胀等不适。故采取小剂量开始服药，逐渐加量的方法，有助于减少腹胀等不良反应的发生。
对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女、18岁以下青少年，肠炎症、溃疡病、肝酶升高者禁用。α-糖苷酶抑制剂应在进餐时随第一口主食嚼碎吞服。服用的时间与药效及药物代谢有明显的关系。单用a糖苷酶抑制剂一般不会引起低血糖，但如与磺脲类或胰岛素联合使用可能引起低血糖。但应注意一旦发生低血糖，由于使用了a糖苷酶抑制剂，则口服蔗糖或含有淀粉等食物时因消化吸收受抑制，而不能提高血糖水平，故应静脉注射葡萄糖为宜。
胰岛素增敏剂
噻唑烷二酮类是新一代胰岛素增敏剂，包括吡格列酮和罗格列酮。其中罗格列酮是作用最强的噻唑烷二酮类药,毒副作用小。罗格列酮能激活脂肪、骨骼肌和肝脏等胰岛素作用组织的过氧化物酶增殖因子受体r(PPARr), 调控多种影响糖、脂代谢基因的转录，使胰岛素的作用放大；通过多种途径、全方位增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。还可改善脂质代谢，降低血中甘油三酯和游离脂肪酸的水平，减轻高游离脂肪酸水平对胰岛B细胞的“脂毒性”，从而改善和保护胰岛B细胞的功能。
罗格列酮是2型糖尿病的一线用药，尤其适用于有高胰岛素血症、胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。如患者出现活动性肝病的临床表现或血清转胺酶(ALT)超过正常上限2.5倍，则不应使用。治疗过程中应定期检查肝功能。该药可能导致绝经期前不排卵的胰岛素抵抗患者重新排卵，此类患者应采取有效避孕措施。与胰岛素合用可增加水肿发生率，增加血容量，故心功能不全患者不宜使用。对本品过敏者禁用。
作者：华西医院主任医师 安振梅
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