糖尿病酮症酸中毒(DKA)是指糖尿病患者在某些诱因的作用下，由于体内胰岛素严重不足以及升糖激素(胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等)升高所导致的以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，它是糖尿病最常见的急性并发症之一，一旦延误诊治，往往会危及生命。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发生机理
要想弄清酮症酸中毒是怎么发生的，还需要从糖尿病患者的代谢紊乱谈起。
糖尿病患者( 尤其是1 型患者)由于体内胰岛素严重缺乏， 致使组织细胞对葡萄糖的摄取及利用能力明显下降，机体只好动用脂肪代替葡萄糖作为能量来源，通过分解脂肪来获取能量。在脂肪分解过程中，会产生大量的酸性代谢产物，如乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮等(我们将三者统称为“酮体”)。由于它们既不能被有效利用，也难以完全排出体外，于是在血液中大量堆积，造成血酮水平升高。当酮体只是轻度增加时，机体通过自身的缓冲调节，可使血液酸碱度保持正常， 临床谓之“ 单纯性酮症”;若酮体进一步积聚增多， 超出了机体的缓冲调节能力，就会出现“代谢性酸中毒”。
凡是能加重体内胰岛素不足或者使升糖激素显着升高的各种因素， 均可诱发酮症酸中毒(DKA) 。临床常见的诱因包括： ① 急性感染： 如呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎等等;②胰岛素减量不当或停用; ③饮食不当：如暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等;④ 应激因素：如急性心梗、脑卒中、手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激等等;⑤运动过度：特别是胰岛素严重缺乏的1型糖尿病患者，激烈运动可诱发酮症酸中毒。
一般说来， 1 型糖尿病的酮症多与胰岛素减量不当或停用有关;而2型糖尿病的酮症则常常与感染、应激以及呕吐腹泻引起的脱水有关。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)的临床表现及诊断
糖尿病酮症酸中毒(DKA) 的临床表现：糖尿病患者出现酮症酸中毒时，最初往往表现为口渴、多饮、多尿、疲乏无力等糖尿病原有的症状加重，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状;随着病情的进展， 患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味(丙酮的味道);随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清甚至昏迷等精神神志障碍，如不及时抢救，可导致死亡。少数病人，特别是儿童患者，可因为有明显的胃肠道症状， 如恶心、呕吐、腹部剧痛等，很容易被误诊为急性胃肠炎或外科急腹症。
糖尿病酮症酸中毒(DKA) 分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒(糖尿病酮症);中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒(酮症酸中毒);重度是指酸中毒伴意识障碍(酮症酸中毒昏迷) ， 或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力(CO2CP)低于10.0mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诊断主要依据以下几点：
①患者有糖尿病史，特别是1 型糖尿病史。
②存在相关诱因，如急性感染或并发其他疾病、药量不足或停药、严重应激、精神刺激、暴饮暴食、妊娠及分娩等。
③具备酮症酸中毒的症状及体征，如极度口渴、多饮多尿、厌食呕吐、脱水、深大呼吸、意识障碍等。
④ 若血糖显着增高(16.7～33.3mmol/L)，尿糖呈强阳性(+++～++++)，血渗透压正常或略高。
⑤血酮升高(>5.0mmol/L)， 尿酮体为阳性到强阳性。
⑥动脉血气分析显示：血液呈酸性，pH值低于7.35或HCO-3 <15.0mmol/L， 并排除其他原因所致酸中毒。
其中， 高血糖( 血糖≥ 16.7mmol/L)、酮症(高血酮或尿酮体阳性) 和代谢性酸中毒(血pH值低于正常)三项是诊断标准的核心和必要条件。
临床上医生对于DKA的诊断并不困难，关键是糖尿病患者或其家属要想到DKA发生的可能性。当患者症状突然加重，尤其是出现消化道症状、脱水及意识障碍时，应高度怀疑糖尿病酮症酸中毒，紧急入院治疗。医生会为患者进行血糖、尿糖、尿酮体、血清电解质及血气分析等相关检查，从而尽快明确诊断。
临床上，酮症酸中毒由于症状不典型被误诊误治的情况并不少见，医生重点会为患者进行与以下疾病的鉴别：
①以脱水、低血压及休克为突出表现者，要与其他原因(如糖尿病高渗状态)引起的脱水、休克相鉴别。糖尿病高渗状态以老年人多见， 血糖极度升高(≥33.3mmol/L)，但尿酮体阴性或弱阳性，血浆有效渗透压大于320mmol/L，可资鉴别。
②以意识障碍为突出表现的患者须与低血糖昏迷、糖尿病非酮症高渗昏迷、脑卒中、肺性脑病、肝性脑病等相鉴别。通过病史采集、体检以及血糖、尿酮体、血浆渗透压、生化及血气分析、脑CT等相关检查可资鉴别。
③以恶心、呕吐及腹痛为突出表现的患者要注意与急性胰腺炎、胆囊炎鉴别。后者往往有胆石症或高脂餐、酗酒的病史，血淀粉酶(或胆红素)显着升高，B 超有特征性的改变可资鉴别。
④酮症酸中毒与乳酸性酸中毒的鉴别： 后者多见于长期服用苯乙双胍且同时合并肾功能不全、心衰、休克、缺氧的糖尿病患者， 其血乳酸水平显着升高(>5.0mmol/L)(注：血乳酸正常值<2.0mmol/L)。
⑤糖尿病酮症与饥饿性酮症鉴别：后者主要见于严重恶心呕吐、不能进食(如妊娠剧吐)或进食量严重不足(全天主食量少于150克)的病人，特点为血糖正常或偏低、尿糖阴性，但尿酮阳性。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)的治疗
糖尿病酮症酸中毒的治疗效果在很大程度上取决于治疗开始的前6～12小时，尤其前3小时。因此强调早期诊断和早期治疗。治疗原则是正确补液， 纠正脱水，补充血容量;小剂量胰岛素治疗，逆转酮症和酸中毒，有效地降低血糖;合理补钾;消除诱因防治并发症(酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症主要有低血糖、低血钾、脑水肿、心血管意外、急性肾衰、感染等)。
DKA的治疗措施按病情轻重而有所不同。对于轻度DKA 患者，通过鼓励患者多饮水，正常进食，皮下注射胰岛素，病情一般都能很快得到控制;而中、重度DKA患者的治疗则要复杂得多，包括快速静脉补液，小剂量胰岛素静滴，纠正电解质紊乱(尤其是低血钾)，消除酮症酸中毒，祛除诱因及预防并发症， 等等。
预后：糖尿病患者出现以下情况，说明糖尿病酮症酸中毒处于危重状态，①临床表现有重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷;②血pH 值<7.1，CO2CP<10.0mmol/L;③ 血糖>33.3mmol/L伴有血浆高渗现象;④出现电解质紊乱，如血钾过高或过低;⑤血尿素氮持续增高。
糖尿病患者如何预防酮症酸中毒
保持血糖水平正常，消除和避免各种诱因，是预防酮症酸中毒发生的基本措施。患者平时要注意以下几点：
① 饮食有节： 定时定量进餐，切忌暴饮暴食。
② 规律用药： 不要擅自减药、停药(尤其是注射胰岛素的患者)，即使生病不想进食，也不要轻率停药。
③防止脱水：糖尿病患者不可缺水，尤其是天气炎热或活动出汗时，应多喝些白开水或淡盐水，以补充失去的水分。另外， 应预防腹泻引起的脱水。
④预防感染：感染是酮症酸中毒的主要诱因，因此，平时要防止受凉感冒，注意饮食卫生。一旦患病(如发烧、感冒、腹泻等)，要积极治疗。
⑤定期监测血糖：尤其在发生其他疾病(如急性心梗)或应激时应勤测血糖， 倘若血糖> 14.0mmol /L，应加测尿酮体或血酮。
去医院之前，患者应做好以下几件事
酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊，病人须立即去医院诊治。但在去医院以前和途中，病人不能坐等医院的治疗，而应积极做好下面几件事： ①大量饮水，以淡盐水(1000毫升水加9克食盐)最佳;②皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止胰岛素注射;③停用双胍类降糖药(尤其是降糖灵); ④每两小时监测一次血糖和尿酮体;⑤迅速去医院或与医生取得联系，到达医院后，将由医生指导进行进一步的治疗。
总结：DKA是糖尿病的一种常见的急性并发症。当糖尿病患者病情加重，出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状或意识障碍时，一定要想到本病， 及时去医院查血糖、血酮和尿酮体。即使既往没有诊断出糖尿病，出现不明原因昏迷的患者， 也要常规查血糖及尿酮体，以排除糖尿病酮症酸中毒。DKA一旦确诊，只要积极补液，正确使用小剂量胰岛素治疗，同时去除诱因，积极处理和预防并发症，一般情况下，抢救成功率还是比较高的。
