病例资料
患者女，24岁，因“发现血糖高13年，乏力1天”入院。
13年前患者因口干、多饮、多尿，伴恶心、呕吐，化验空腹血糖为20mmol/L，尿酮体阳性，当时诊断为1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，坚持胰岛素替代治疗，方案为门冬胰岛素早、午、晚各14u三餐前皮下注射，NPH14u睡前皮下注射，空腹血糖在3.5-7.8mmol/L之间。
昨日无明显诱因出现腹泻1次，伴腹痛全身疲乏无力，自测空腹血糖18.0mmol/L后来院就诊。
查：BMI20.4kg/m2，HbA1c9.6%，尿蛋白±，尿酮体-，肝肾功能正常。
5点OGTT结果显示：血糖(mmol/L)分别为8.44、16.41、18.25、26.80和26.50;
胰岛素(pmol/L)分别为94.91、79.13、76.06、76.71和76.57;C肽(nmol/L)均为0.01nmol/L。
眼底片示：糖尿病视网膜病变改变。
诊断
1型糖尿病，糖尿病视网膜病变(未分期)，泌尿系感染。
入院后给予胰岛素泵(门冬胰岛素)治疗，起始基础量20u，餐前大剂量8u-6u-5u。
患者出现空腹血糖高，餐后发低血糖，逐步调整剂量为基础量21u，早、午餐前2u，晚餐前0-1u。
出院后改为门冬胰岛素早6u，午5u，晚5u，地特胰岛素16u睡前皮下注射，目前患者已怀孕，但血糖控制仍不好。
核心讨论问题
针对此1型糖尿病患者，接下来该如何调整胰岛素剂量?
专家在线点评概述
点评专家：上海长征医院内分泌科主任石勇铨教授
患者诊断为1型糖尿病明确。目前出现空腹血糖越来越高，基础胰岛素用量比重大，而餐时胰岛素用量很小，这种情况很少发生，此时应注意潜伏的低血糖风险。
若酮体转阴，可以考虑联合口服药(如二甲双胍、DPP-4i)，接下来按照1型糖尿病常规用法胰岛素全天日剂量24-28u起始，餐时和基础1:1的配比方案，观察血糖变化。
而患者目前怀孕，血糖控制目标应该更严格，饮食也应控制好，由于怀孕后饮食会不规律，血糖会更难控制，因此建议患者继续带泵治疗，并且联合口服药，但需注意，在国外可以用二甲双胍和磺脲类，而国内不推荐用，因此需要与患者讲清楚。
由于高血糖对胎儿的危害比低血糖更大，故我国要求在3.9mmol/L以上，而IDF推荐怀孕患者的血糖值控制在3.3mmol/L以上即可，空腹血糖为3.3-5.3mmol/L，餐后血糖为<6.7mmol/L。
对于胰岛素用量越来越大，而血糖值越来越高时，一定要注意隐藏的低血糖风险，此时如果没有怀孕的情况下，首先必须把胰岛素用量减下来，再观察血糖的情况。
