病历摘要
主诉及病史 患者女性，29岁，因“妊娠早期发现血糖升高1日”就诊于本卫生服务中心。
患者1天前接受妊娠7周检查，发现空腹血糖14. 6 mmol/L，1年内体重减轻10 kg。无明显多饮多食多尿，无视物模糊，喜饮含糖饮料。
既往史 否认糖尿病、高血压及血脂异常病史。
查体 身高159 cm，体重67 kg，体质指数(BMI)26.51 kg/m2，血压120/80 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率109 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。
辅助检查 空腹血糖(FPG)11.7 mmol/L，餐后1小时血糖22.2 mmol/L，餐后2小时血糖16.6 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)10.3%，空腹C肽水平2.84 ng/ml(正常值2~2.5 ng/ml)，空腹胰岛素15.5 μIU/ml(正常值5.5~9.5 μIU/ml)，尿白蛋白排泄率(UAER)15.17 μg/min。
初步诊断 糖尿病合并妊娠
治疗
① 健康宣教，舒缓心理压力;
② 详细而具体的饮食指导，开始禁食水果、甜食及含糖饮料，较严格的控制饮食，血糖达标后逐渐调整饮食，两餐之间可进食水果;
③ 运动计划，坚持每天行走30~60 min，并嘱咐避免摔跤;
④ 胰岛素强化治疗：予胰岛素早、中、晚餐前各8 U(餐前30 min皮下注射);胰岛素8 U，晚10点皮下注射;
⑤ 监测血糖：购置血糖仪，每日在家中监测7点血糖。
随访 经过上述处理，1周内患者血糖明显下降，空腹血糖为5.4~6.0 mmol/L，餐后2 h血糖5.7~6.0 mmol/L，情绪明显好转，3个月之后复查糖化血红蛋白5.7%。
妊娠34周，血糖略升高：空腹血糖6~7 mmol/L，餐后血糖7.0~8.5 mmol/L，调整早餐前胰岛素用量至10 U。妊娠38周因胎膜早破，入院接受剖宫产手术，娩出1名健康女婴，体重4050 g。女婴出生情况良好，为避免低血糖，予葡萄糖水喂服，42天新生儿体检均正常。患者产后仍须接受胰岛素治疗，胰岛素用量减至每日20 U。
该例患者妊娠前未测血糖，产后血糖仍高于正常，须接受胰岛素治疗。胰岛素用量较妊娠期减少，改为每日20 U，2次/日(餐前皮下注射)，故确诊为糖尿病合并妊娠。
诊治标准及产后随访
诊断
糖尿病合并妊娠 妊娠前未接受过血糖检测， 妊娠期有多饮、多食、多尿， 体重不升高或下降， 伴血糖明显升高等症状和体征时，应高度怀疑为妊娠前已患糖尿病， 待产后行血糖检查以明确诊断。
妊娠期糖尿病 符合下列标准之一， 即可诊断:
① 2 次或2次以上的FPG≥5.8 mmol/L(105 mg/dl);
② 葡萄糖耐量试验(OGTT)中2 项达到或超过标准。
治疗
妊娠期治疗原则 饮食控制， 并监测FPG 及餐后2 h血糖， 血糖仍异常者， 收入院治疗。
饮食控制 妊娠期间的饮食控制标准为，既满足妊娠妇女及胎儿的能量需求， 又严格限制碳水化合物摄入量， 将血糖维持在正常水平， 且不发生饥饿性酮症。
胰岛素治疗 根据血糖结果， 并结合妊娠女性个体对胰岛素的敏感性， 合理应用胰岛素。妊娠期血糖的理想水平控制标准见表。
GDM产后随访
所有GDM患者产后应检查空腹血糖， 空腹血糖正常者产后6~ 12周行口服75 g OGTT检查， 根据血糖水平， 明确最终诊断。
妊娠期糖尿病诊断标准的变迁
既往推荐的GDM筛查时间和方法
妊娠早期无糖尿病的所有中高度GDM风险的妊娠女性，应于妊娠24~28周接受GDM筛查。筛查方法包括两步法(50~100 g OGTT)和一步法(100 g OGTT)。GDM低风险人群无需接受筛查。
ADA更新的GDM筛查和诊断标准
IADPSG建议 高血糖与妊娠不良结局研究(HAPO)显示，即使血糖水平在正常范围的妊娠女性，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的发生风险亦随血糖水平的升高而增加。根据HAPO研究结果，国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)于2008~2009年推荐GDM的诊断切点为：空腹、服糖后1 h或服糖后2 h的血糖水平分别为5.1 mmol/L、10 mmol/L以及8.5 mmol/L(即92 mg/dl、180 mg/dl和153 mg/dl)，有一项升高即可诊断为GDM。
GDM诊断指南更新 鉴于上述原因，美国糖尿病学会(ADA)于2011年更新了GDM诊断指南，内容包括：具有高危险而未诊断过2型糖尿病者，在妊娠早期根据标准OGTT进行诊断筛查;非高危而未诊断过2型糖尿病者在妊娠24～28周行一步法(75 gOGTT)筛查，任何一点血糖异常即诊断GDM;具体血糖诊断切点为空腹血糖≥5.1 mmol/L(92 mg/dl)、餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L(180 mg/dl)、餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L(153 mg/dl)。
糖尿病合并妊娠诊断 符合下列条件之一者诊断为糖尿病： HbA1c≥6.5%;FPG≥7.0 mmol/L(126 mg/dl);OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl);伴典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意一次血糖≥11.1 mmol/L。如果没有明确的高血糖症状，则患者须在另一天复查。
GDM诊断的一步法 不必行50 g OGTT检查，妊娠24~28周直接行75 g OGTT。一步法适用于有GDM高危因素的妊娠女性或有条件的医疗机构。
GDM诊断的两步法 第1步检查空腹血糖，如果空腹血糖≥5.1 mmol/L，则诊断GDM;若 FPG为4.4 ~5.1 mmol/L，则接受第2步，即 75 g OGTT检查。若OGTT结果异常，则诊断为GDM。
另一种方法为，第1步检测50 g OGTT，结果异常者接受第2步检测。如果患者50 g OGTT血糖≥11.1 mmol/L，则检测FPG，FPG异常者则诊断GDM;若FPG结果正常，尽早行75 g OGTT检查，空腹、服葡萄糖后1 h和服葡萄糖后2 h中的任意一点血糖值异常的患者，均应诊断为GDM。
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