10年ASCVD风险>10%(年龄≥50岁且伴有至少1项主要心血管危险因素，即早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)且出血风险无增高的男性或女性糖尿病患者，应考虑阿司匹林(75~162mg/d)治疗。10年ASCVD风险<5%的患者(年龄<50岁且不伴其他危险因素者)不应予以阿司匹林治疗。年龄<50岁且伴多项危险因素者(10年心血管风险5%~10%)需要根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林治疗。具有ASCVD病史但不耐受阿司匹林治疗者，可应用氯吡格雷(75mg/d)替代。
【解析】新指南的上述建议中有两点值得关注
1、继续肯定了阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用
血栓栓塞事件是心血管病致死致残的主要机制之一。确凿证据表明，对于已经发生ASCVD的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，可以显著降低心肌梗死、脑卒中以及心脏性死亡与全因死亡率。因而，阿司匹林被视为ASCVD二级预防的基石。然而近年来，关于小剂量阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。
2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病的人群，应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。这实质上是对阿司匹林在心血管病一级预防中地位的否定。在随后更新的2013年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南则建议，心血管危险水平较低的糖尿病患者无需应用阿司匹林进行一级预防，而心血管风险水平较高者应该考虑使用该药。
这两部指南的更新，引起了国内外学术界对于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防中作用的广泛讨论。然而，同期颁布的美国相关指南却继续肯定了阿司匹林的临床地位。
2012年更新的美国ACCP9指南认为，年龄≥50岁的无心血管病的人群服用小剂量阿司匹林利大于弊;2015年ADA糖尿病医学诊疗标准则建议，ASCVD风险增高(10年风险>10%)的糖尿病患者应考虑应用阿司匹林(75~162mg/d)进行一级预防。这些患者一般包括：男性>50岁或女性>60岁且伴有至少一项其他主要危险因素者(ASCVD家族史、高血压、血脂异常、微量白蛋白尿)。
与2015年ADA指南相同，2016年ADA新指南继续肯定了阿司匹林在一级预防中的地位，其主要依据仍然是2009年CTT荟萃分析。这项荟萃分析显示，无心血管病受试者应用阿司匹林一级预防可使严重血管事件发生率降低12%(95%CI0.82-0.94);对糖尿病亚组进行分析显示其获益幅度相似。因此该指南认为，对于ASCVD风险增高的糖尿病患者，应用阿司匹林进行一级预防利大于弊，故做出前述推荐建议。
2、扩大了女性糖尿病患者应用阿司匹林的范围
2015年ADA指南建议，年龄>60岁且伴有至少一项其他主要危险因素的女性糖尿病患者，其10年ASCVD风险>10%，应考虑应用阿司匹林进行一级预防。而2016年ADA指南则对男性与女性患者采取了相同的年龄界限，即均为>50岁。之所以做出这一更改，是因为2014年以来所发表的多项临床研究或荟萃分析显示，女性糖尿病患者发生心血管事件的风险并不低与同龄男性，因此新指南不再以性别区分应用阿司匹林治疗的不同年龄界限。
3、我国指南性文件的建议
由中华医学会心血管病学分会与中华心血管病杂志编辑委员会制定并颁布的“抗血小板治疗中国专家共识”认为，合并以下3项及以上危险因素的无明显心血管疾病个体其10年心血管病风险≥10%，应长期服用阿司匹林(75——100mg/d)进行一级预防：1.男性≥50岁或女性绝经期后;2.高血压;3.高胆固醇血症;4.肥胖(体质指数≥28kg/m2);5.早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史);6.糖尿病;7.吸烟。另外，合并慢性缺血性肾病的高血压患者也是应用阿司匹林一级预防的适应证。
