不像其他疾病,95%糖尿病患者需要自己照顾自己,许多人这样做但却没有适当的技能和知识。培训更多专业的熟悉最新糖尿病管理原则的人才迫在眉睫。
改善生活方式为基础
控制饮食糖尿病饮食管理的原则首先是控制饮食总热量。2007年中国2型糖尿病防治指南建议,每日热量供给中,碳水化合物占55%～60%,脂肪≤30%,蛋白质占15%～20%。
目前,许多糖尿病患者的饮食尚存在误区:认为碳水化合物升糖速度快而过于严格限制主食,并过多食用高蛋白质及高脂肪食物。这种做法只注意到即时血糖效应,而忽略了总能量、脂肪摄入量增加的长期危害。
糖尿病伴血脂异常患者还需控制胆固醇摄入,<300 mg/日。并将脂肪摄入从饱和脂肪转向不饱和脂肪(如油酸),逐步消除反式脂肪酸(如起酥油、人造黄油)。合理选择烹调用油(如橄榄油、茶油、亚麻籽油、中链脂肪酸油),25～30 g/日。
保持体重肥胖可以引发胰岛素抵抗、糖脂代谢异常,是心脑血管疾病和糖尿病等的高危因素。对于未发生心血管疾病的人群,建议适度减肥或保持正常体重,对于25≤BMI≤30者,给予低热量饮食,使体重控制在合适范围;已经发生了心血管疾病的患者,最好保持较理想体重,肥胖者减重5%～10%,不建议过度减肥。
戒烟限酒大量的流行病学资料提示,饮酒升高高密度脂蛋白对减少冠心病和心肌梗死的发生有利,但明显增加车祸、肝病等其他死亡,减少1个心肌梗死的事件,增加20个其他的死亡,这显然是不值得提倡的事情。对不饮酒的人绝对不提倡通过饮酒来预防心血管疾病。如果饮酒已经成为嗜好,应该控制酒精摄入量,因为长期大量酒精摄入会引起酒精性心肌病。
增加运动运动可提高胰岛素敏感性,而静止的生活方式则具有相反的作用。2004年5月WHO《饮食、身体活动与健康全球战略》推荐:在整个生命历程中从事适量身体活动,经常≥30分钟,中等强度的身体活动,如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等,每日步行≥6 000步者较≤2 000步者甘油三酯下降10 mg/dl,高密度脂蛋白胆固醇上升5 mg/dl;并要加强肌肉和平衡锻炼。
降脂达标策略
大量实验室研究、流行病学调查均支持低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化始动和持续发展的基本要素。动脉粥样硬化是一种慢性、进行性全身性血管病变。血浆中LDL-C是沉积在动脉壁粥样硬化斑块的主要脂质成分,LDL-C水平的升高不断加速动脉粥样硬化的发生与发展,引发临床上的心血管不良事件,特别是冠心病对人类健康的危害不可小觑。20世纪90年代以来相继公布的大规模临床试验,特别是他汀类的试验证实,降低总胆固醇(TC)和LDL-C,可显著降低心血管死亡率和总死亡率。
我国《中国成人血脂异常防治指南》指出,调脂的首要目标是降低LDL-C。在治疗前需评估心血管病危险。指南强调,不同危险程度的患者应有不同LDL-C目标值,未来10年发生心肌梗死、脑卒中或心血管死亡风险越大的患者,其LDL-C水平应控制得越低,不能仅根据化验单上的单一标准一刀切。LDL-C降至100 mg/dl(2.59 mmol/l)被定为高危患者(冠心病及其等危症)的目标值,众所周知糖尿病是冠心病的等危症,而对于极高危患者(缺血性心血管病合并糖尿病)LDL-C<80 mg/dl(2.07 mmol/L)为其目标值。
2型糖尿病降脂治疗有多个指南,2008年美国糖尿病学会认为TG<150 1.7="">40 mg/dl(1.0 mmol/L),女性>50 mg/dl(1.3 mmol/L)是理想的血脂水平。他汀类药物和贝特类药物,或他汀类药物和烟酸联合治疗,对改善3种血脂水平均有效。2008年NICE(英国国家临床优化研究所)关注了其他原因,若持续存在TG>4.5 mmol/L(400 mg/dl),应予贝特类药物(非诺贝特作为一线用药)。高心血管风险患者(特别是2型糖尿病)如果应用他汀类药物后TG水平仍维持在2.3～4.5 mmol/L(200~400 mg/dl),可在他汀类治疗时加用贝特类药物。
在药物应用方面,我们除了应用降糖药外还需要使用降脂药。新近研究指出,单纯应用阿托伐他汀不能降低新诊断2型糖尿病患者由高糖诱导的炎症水平,但是当这些患者采用严格的降糖治疗的同时联用阿托伐他汀,却能有效地降低血清中可溶性E-选择素和血清肿瘤坏死因子α水平。
如果糖尿病患者表现为LDL-C高,那么建议患者使用他汀类的药物;如果使用该类药物LDL-C达标,而表现HDL-C或甘油三酯不能达到降脂标准,就可以考虑联合用药。非诺贝特与他汀类药物联合应用,有较高的安全性。他汀可降低LDL-C水平,非诺贝特可降低小而低密度LDL,提高LDL质量,糖尿病患者小而低密度LDL的比例明显更高。非诺贝特还可降低甘油三酯,升高HDL-C。
注重疗效与安全性的平衡
2008年CTT-DM研究证实,他汀治疗显著降低糖尿病心血管死亡风险。LDL-C每降低1 mmol/L,糖尿病患者主要心血管事件下降21%,所有心血管死亡下降13%,全因死亡下降9%。长期坚持他汀治疗才能更好地获益,有些患者血脂下降后因惧怕他汀的不良反应便停用,其实,服用降血脂药物3～4周可见效,一旦停用血脂又可能反弹。现在人们习惯采取保健品降低胆固醇。保健品的作用不明确,目前医学界公认“他汀”类药物是降低胆固醇治疗的主要药物,而且全球患者20年左右的用药经验已验证了“他汀”类药物的疗效和安全性。
他汀类药物因其确切的疗效和较好的安全性,已成为临床最常用的一线调脂药物。已上市的他汀类药物在标准剂量下均可使血脂异常患者LDL-C达标。他汀类药物剂量加倍,LDL-C水平的降幅只能再增加6%,即使用大剂量他汀长期治疗后仍然有70%～80%的临床事件未获改善即“剩留血管风险”。
非诺贝特与他汀类药物通过不同的通路代谢,联合应用有较高的安全性。但应注意,应以小剂量为初始剂量,并采取晨服非诺贝特,晚服他汀方案;治疗期间注意横纹肌相关肌酶和肝酶监测;对于老年、女性、肝肾疾病等患者慎用联合方案;尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、地尔硫、胺碘酮等药物合用。但吉非罗齐与他汀因在葡萄糖醛酸化中使用相同酶通路代谢,不良反应增加,应避免联合应用。判断什么情况下使用何种药物以及是否应联合用药,这取决与患者的不同情况及个体差异。
2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究显示,国内高危和极高危患者的LDL-C达标率分别为30.5%和22.3%,表明目前临床实践与指南之间仍存在巨大鸿沟。因此,降脂治疗理念应得到整个医学界和广大患者的重视,临床医生应遵循国内外降脂指南进行积极的调脂治疗,在治疗过程中应选择适宜的降脂药物及其剂量。
