在肾小球滤过率(GFR)<30 ml/min/1.73m2(即合并4期及5期CKD)的糖尿病患者中以及接受透析治疗的糖尿病患者中，糖化血红蛋白通常会显著降低。究其原因，似乎与血糖必需与红细胞中的血红蛋白结合才能形成糖化血红蛋白有关。与不伴有肾脏疾病者相比，伴有严重肾脏疾病的患者其红细胞存活时间会缩短。而接受透析治疗的患者该问题更严重，因为每周进行三次血液透析会使患者的血液通过透析器而发生丢失，故需要应用促红细胞生成素来增加机体的红细胞数量，通常还会需要进行输血。因此，红细胞寿命缩短减少血糖与血红蛋白的结合，故而容易导致我们在合并严重肾脏疾病患者中得到虚假的较低的糖化血红蛋白值。当然，输血及应用高剂量促红细胞生成素似乎也对合并严重肾脏疾病患者虚假的糖化血红蛋白低值有影响。
哪些CKD患者适合采用糖化血红蛋白来监测血糖控制?
很多研究探讨了在合并CKD的患者中，与反映长期血糖水平的糖化血红蛋白相比，采用反映短期血糖水平的糖化白蛋白及果糖胺来监测血糖控制时，哪些患者能从中得到更多获益。首先，我想强调，在合并CKD时，在患者的肾功能下降、GFR降至30 ml/min/1.73m2以下之前，采用糖化血红蛋白可以非常好地监测血糖控制。鉴于大多数肾移植患者的肾功能>30 ml/min/1.73m2，因此，额外监测糖化白蛋白及果糖胺等似乎并不能为其带来额外获益。但是，对肾功能下降，GFR<30 ml/min/1.73m2以下、未曾接受过透析治疗的CKD患者而言，与糖化血红蛋白相比，选用糖化白蛋白来监测血糖控制则会更精确。对接受腹膜透析及血液透析的患者而言，与糖化血红蛋白相比，选用糖化白蛋白来监测血糖控制也会更精确些。
因此， 影响血糖控制监测指标选择的并非是透析的类型或是患者是否接受了肾移植或合并CKD，而是患者肾脏衰竭的严重程度。一旦患者的肾功能下降，GFR降至30 ml/min/1.73m2以下，不论患者接受的是何种透析治疗，采用糖化白蛋白监测血糖控制的效果均更好。很多人担心腹膜透析会导致蛋白质通过透析液丢失，认为这会降低糖化白蛋白的水平。我们开展的很多研究显示，这似乎并不是个显著的临床问题，在接受腹膜透析治疗的患者中，糖化白蛋白仍能很好地监测血糖控制。
腹膜透析与血液透析的终末期肾病患者监测血糖控制的注意事项?
对接受任何形式透析治疗的终末期肾病患者而言，我们需要监测什么才能尽可能准确地使其得到较好的血糖控制?我认为，首先，测定血糖通常是非常好的一种方法，但其问题是一次血糖测量并无法给我们提供足够多的信息。要想通过血糖了解足够多的信息，就需要观察血糖的变化趋势、观察每月及数月期间的血糖变化情况，这就需要采用动态血糖监测。而我们知道，动态血糖监测虽能给我们带来更准确的血糖信息，但却非常昂贵，也比较难于开展和实施。对接受腹膜透析及血液透析的患者而言，其血糖读数是准确的，因此如果能够获取足够多次的测量值，血糖检测实际上是监测其血糖控制的一种非常好的方法。
此外，我们还可以应用能够准确反映血糖水平的其他指标如糖化白蛋白及果糖胺来监测其血糖控制。需要强调的是，在应用糖化血红蛋白来进行血糖控制监测时，我们需要牢记上述患者的糖化血红蛋白会被显著降低。一项有关80 000余例透析患者的大规模荟萃分析显示，糖化血红蛋白>8.5%时死亡率会增加。因此，我们应将透析患者的糖化血红蛋白控制在8.5%以下。但是，对这些患者而言，与糖化血红蛋白相比，糖化白蛋白、果糖胺及血糖能更敏感地监测患者的血糖控制;在糖化血红蛋白<8.5%的患者中，应用上述指标进行血糖控制监测能为患者带来更多额外获益。
您的研究显示，2型糖尿病患者中肾功能下降与认知功能具有相关。原因是什么?如何干预?
我们开展的相关研究探讨了蛋白尿、肾功能下降、肾小球滤过率与MRI所示的大脑改变及认知功能之间的相关性。令我们感到非常吃惊的是，仅伴有轻微肾脏疾病而非严重肾脏疾病的患者就已经出现了认知功能下降及MRI所示的大脑改变。目前，我们尚不清楚其发生的机制是什么，我们推测这可能与糖尿病或环境因素会导致微血管疾病有关。鉴于蛋白尿及微量白蛋白尿可导致肾脏小血管发生微血管疾病，我们推测在伴有蛋白尿及微量白蛋白尿的患者中，大脑中同样类型的小血管也可能会受累发生微血管疾病，进而导致认知功能下降。
综上，对于该研究，我们还需要开展进一步研究来确定是否如此。我们必须牢记，如果能够在糖尿病早期阶段改善血糖控制，则能延缓后期脑损伤及认知功能下降的发生。
