胰岛素强化治疗对于胰岛β细胞功能的保护和恢复，已经获得循证依据。强化不能永远持续，问题在于出院后的序贯治疗，能否延续这种获益。
总的来说，在生活方式干预的基础上，胰岛素强化后的序贯治疗方案，包括：
1.口服降糖药(OADs)治疗;
2.基础胰岛素/每日1次预混胰岛素+OADs;
3.每日2次预混胰岛素±OADs;
4.GLP-1受体激动剂为主的联合治疗;
5.每天2次以上胰岛素注射;
6.仅需生活方式干预。
摆在临床医生面前的困惑是，这六大方案，是不是条条大道通罗马?
方案一：单纯OADs治疗
适用人群：新诊断或已诊断2型糖尿病患者中，年轻、病程短、无严重并发症、胰岛β细胞功能尚好的患者。
药物选择：没有禁忌症的情况下，可以使用以二甲双胍为基础的OADs治疗。已诊断者可考虑维持原来的口服降糖药治疗方案。
依据：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见。
笔者经验参考：上述适用人群在胰岛素强化治疗时血糖迅速达标，胰岛素剂量减量较快，每日胰岛素总量在20U以下即可使血糖达标。
方案二：基础胰岛素/每日1次预混
胰岛素+OADs
适用人群：新诊断或已诊断2型糖尿病患者中，病程较短、BMI高、胰岛β细胞有一定功能、胰岛素强化日总剂量不大(如<50U/d)、强化时餐时胰岛素剂量偏低的患者。
药物选择：考虑避免体重增加及低血糖风险，基础胰岛素以长效胰岛素类似物为优先选择，预混胰岛素依据具体情况选择。
OADs可选择二甲双胍、磺脲类等。
药物剂量：基础胰岛素剂量=胰岛素强化时基础胰岛素剂量，预混胰岛素起始剂量0.2U/d?kg，晚餐前注射，根据血糖调整。
依据：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议、预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)。
方案三：每日2预混胰岛素±OADs
适用人群：新诊断或已诊断2型糖尿病患者中，病程长、胰岛素日总剂量较大、胰岛功能较差的患者。
药物选择：可根据血糖选择预混胰岛素类型，如餐后血糖高，宜选择中预混胰岛素(短效与中效比例1：1)，为避免体重增加及低血糖风险，不宜与胰岛素促泌剂联用。
药物剂量：胰岛素总剂量可较强化时减少20%～30%，再按1：1分配至早晚餐前，根据血糖调整。
依据：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)、《在2型糖尿病患者预混胰岛素类似物起始、强化、转换方案的临床指导》(PracticalGuidanceontheUseofPremixInsulinAnalogsinInitiating,Intensifying,orSwitchingInsulinRegimensInType2Diabetes)。
方案四：GLP-1受体激动剂为主的联合治疗
适用人群：肥胖的已诊断的2型糖尿病患者。
药物选择：在国内，利拉鲁肽、艾塞那肽具有与二甲双胍、磺脲类药物联用的适应症，联用其它药物暂无适应症，但临床有时可灵活运用。
依据：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识。
方案五：每天2次以上胰岛素注射
适用人群：新诊断2型糖尿病患者中，经短期胰岛素强化，血糖仍未达标者;已诊断患者中，病程较长、血糖水平较高、胰岛功能较差(如空腹C肽<0.4nmol/L，刺激后<0.6nmol/L)者。
药物选择：实际上是胰岛素强化治疗的延续，包括①预混胰岛素类似物，每日3次注射;②基础胰岛素+餐时胰岛素注射。对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖>6mmol/L时，可考虑将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物(如短效与中效比例3：7)。
依据：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)。
方案六：仅需生活方式干预
适用人群：新诊断2型糖尿病患者治疗2～3周，胰岛素剂量减少50%以上，结束胰岛素强化治疗次日空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L，体重较重的年轻患者。
注意：此种方案的实施，提示患者进入无药缓解期。停药后需注意定期(1～3个月)随访监测血糖，使血糖控制维持于FPG<7mmol/L，餐后2小时血糖(2hPPG)<10mmol/L。当血糖再次升高，对空腹血糖>7.0mmol/L或2hPPG糖>10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。
依据：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识。
需要指出的是，许多研究表明，在新诊断2型糖尿病的序贯治疗中，方案不同，对血糖控制、胰岛功能的保护略有差异，但总体疗效相当，还真是条条大道通罗马，只是具体实施时需注重个体化。也期待更多循证依据问世，更好地指导临床。
