目前强有力的证据显示，有效管理肥胖患者可延缓糖尿病前期向糖尿病的进展。对于超重或肥胖的2型糖尿病(T2DM)患者，适度持续的体重下降可以改善血糖控制，减少降糖药物的使用。小样本研究证实，T2DM合并肥胖的患者摄入低热量饮食以最大限度地减少每日热量，可使糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%且空腹血糖(FBG)<7.0mmol/L。本文就2016年美国糖尿病协会(ADA)医学诊疗标准中关于T2DM合并肥胖患者的管理(包括饮食、药物及手术干预)部分进行解读，以提高临床管理者的实践水平。
01
肥胖的评估
该指南指出，需对每例就诊患者计算体重指数(BMI，即体重[kg]/身高[m]2)，根据BMI值评估是否合并超重或肥胖。医师需告知肥胖或超重的T2DM患者，BMI水平升高可增加心血管疾病及全因死亡率风险。体重减轻可有效降低血糖、HbA1c及甘油三酯水平。而且，体重下降的幅度越大，临床获益越大(包括降低血压、改善LDL-C及HDL-C血脂谱及减少对降糖药物和降压药物的需求)。
医师应评估每例患者降低体重的意愿，与患者共同制定减重目标及干预策略(包括饮食、运动、行为治疗、药物治疗及减重手术)。但药物治疗或减重手术需谨慎选择，其仅作为饮食、运动及行为干预的辅助治疗(表1)。
02
肥胖的管理——生活方式干预篇
该指南指出，根据患者基础体重，每日摄入的能量减少500~750kcal或女性摄入1200~1500kcal，男性摄入1500~1800kcal可使体重下降。选择食物时，应考虑患者的健康状态及喜好，不同种类的食物(即蛋白、脂肪、碳水化合物含量不同)只要提供相同热量，其减重效果是相似的。
密集生活方式干预应半年内>16次，主要聚焦于饮食、运动及行为干预，以达到每日摄入的能量减少500~750kcal的目的。干预方案应由训练有素的医师提供。对于半年内经过密集生活方式干预体重下降的超重或肥胖T2DM患者，应进入长期(≥1年)全方位体重下降维持阶段，即至少每月联系一次医师，强调继续监测体重、低热量饮食、高强度运动(每周200~300分钟)的重要性。
在密切医疗监测的情况下，有经验的医师也可提供短期(3个月)高强度生活方式干预，即摄入极低热量饮食(≤800kcal/d)。极低热量饮食方案较密集生活方式干预的短期减重效果更佳，可使体重下降10%~15%。但是，停止极低热量饮食后，体重反弹更严重。
03
肥胖的管理——药物治疗篇
1避免增加体重的降糖药物
超重或肥胖的T2DM患者考虑药物治疗时，应首先选择能够减轻体重或至少不增加体重的降糖药物。减轻体重的降糖药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1类似物、胰淀素类似物和SGLT-2抑制剂。DPP4抑制剂不增加体重，而胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物及胰岛素可使体重增加。
2减少引起体重增加的其他药物
此外，医师应尽可能减少或替代患者同时服用的其他能够增加体重的药物，如抗精神病药物(氯氮平、奥氮平、利培酮等)、抗抑郁药(三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂)、糖皮质激素、口服避孕药、抗痉挛药、抗组胺药及抗胆碱能药等。
3必要时处方减肥药
该指南推荐，BMI>27kg/m2且至少合并一项肥胖相关并发症，或BMI>30kg/m2且减重意愿强烈的患者可考虑处方减肥药。减肥药有助于提高患者持续低热量饮食及高强度运动的依从性。目前美国FDA批准5种可长期服用的减肥药(表2)。使用减肥药后，应对其有效性及安全性进行评估，最初3个月内需至少每月评估一次，若减重效果差(体重下降<5%)，或出现任何安全性、耐受性问题，应立即停药或换用其他药物。所有减肥药物禁用于孕妇。总体来说，因副作用较大、疗效及依从性较差、停药易反弹等原因，减肥药在临床的应用受到一定限制。
04
肥胖的管理——减重手术篇
该指南指出，BMI>35kg/m2的T2DM患者可考虑行减重手术。在终生生活方式干预及医疗监测下，减重手术无论是胃束带术、袖状胃切除术还是Roux-en-Y胃旁路手术，均可有效减轻重度肥胖患者的体重。但Meta分析结果显示，胃束带术减重效果弱于袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路手术。
1减重手术的优势
研究显示，与生活方式干预及药物治疗相比，减重手术术后2年患者血糖恢复正常的比例及HbA1c达标率更高。改变小肠结构的减重手术糖尿病缓解率高于限制胃容量手术。对于年龄较小、T2DM病程短、HbA1c较低、血胰岛素水平较高及尚未使用胰岛素的患者，减重手术后糖尿病缓解率更高。
对于肥胖的T1DM患者，尽管减重手术可改善代谢谱，但其疗效仍需大样本、随访时间更长的研究来进一步证实。
2减重手术的不足
相对药物治疗来讲，减重手术费用及风险较高。手术相关风险的高低主要取决于手术者及手术中心的经验。近些年来，与手术直接相关的病死率显著下降，腔镜手术30天病死率仅有0.2%，与胆囊切除术风险相当。此外，减重手术后需关注远期并发症，包括倾倒综合征、维生素及矿物质缺乏、骨质疏松以及胰岛素高分泌导致的低血糖等。近期研究显示，减重手术患者毒品、酒精等药物滥用风险增高。
总体来讲，对于T2DM合并肥胖的患者，减重手术的获益与风险仍需高质量的临床研究进一步评估。
