2型糖尿病的病理生理机制复杂，各类口服降糖药的机制不同。并且，随着病程的延长，患者β细胞功能进行性减退，单药治疗无法长期控制血糖达标。荟萃分析结果显示，与二甲双胍单药治疗相比，口服降糖药（OAD）早期联合可显著提高血糖达标率。
8月24日，在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议上，期待已久的《中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》（以下简称：共识）正式发布。《共识》的主要参与专家之一、华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授对《共识》进行了详细解读。
据悉，本次共识共有52名全国专家参与讨论，经过6次讨论会，历经8轮修改而定。该共识重点围绕口服降糖药联合治疗的原则、起始时机、不同联合方案的特点、适用人群，以及特殊人群中选择联合方案的注意事项4大主题模块提出17条主要推荐意见。
一.OAD联合治疗的原则
《共识》指出，生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，联合治疗应结合患者病情、药品特点、效价比等而定。具体选择药物时，可参考以下原则：
1.作用机制互补；
2.低血糖风险最小化，不良反应无叠加；
3.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，优先选择联用具有明确心血管获益证据的药物；
4、超重或肥胖患者，优先选择联用减重或不增加体重的药物。
二.OAD联合治疗的时机
关于OAD联合治疗的时机，各国指南说法不一。我国CDS指南认为，二甲双胍单药治疗血糖控制不达标（HbA1c＞7.0%），可联合第二种降糖药。美国ADA指南指出：二甲双胍单药治疗3个月血糖控制不佳，可联合第二种降糖药。此外，若HbA1c＞9%的初治患者，可起始两药联合治疗。ACE指南则将起始两药联合的HbA1c值由9%下降到了7.5%。
《共识》认为，启动联合治疗的时机可分为以下4种：
1.经充分剂量调整二甲双胍单药治疗3个月，仍未达到个体化的降糖目标；
2.新诊断2型糖尿病初始HbA1c≥7.5%且伴有明显临床特征；
3.大剂量二甲双胍单药治疗不能耐受；
4.短期胰岛素强化治疗后血糖控制或缓解之后。
三.二联治疗方案的个体化选择
《共识》对目前上市的7类OAD的联用个体化选择进行了详细推荐：
1.二甲双胍：如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的OAD二联治疗方案；对于二甲双胍存在禁忌证或不耐受的患者，可以考虑其他不同作用机制的OAD联合。（推荐级别：A）
2.磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类：药物降糖能力强，但增加低血糖风险和/或体重，其心血管安全性有待前瞻性随机对照研究验证。其与二甲双胍联合更适合于年轻、初诊HbA1c较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM患者。（推荐级别：B）
3.α-糖苷酶抑制剂：适用于以餐后血糖升高为主的患者，其与二甲双胍联用疗效和安全性较好，可减轻体重，减少血糖波动，具有心血管安全性证据，可作为T2DM餐后血糖升高明显尤其是合并超重/肥胖患者的首选二联方案之一。（推荐级别：B）
4.DPP-4抑制剂：联合二甲双胍疗效确切，对体重影响小，低血糖风险低，胃肠道不良反应少，且多数DPP-4抑制剂的心血管安全性已得以前瞻性随机对照研究验证。因此，DPP-4抑制剂可作为多数T2DM患者起始二联治疗的选择方案。（推荐级别：B）
5.SGLT-2抑制剂：联合二甲双胍在长期疗效和减重方面相对于其他OAD更优，低血糖风险低，而且具有明确的心血管获益证据，可作为T2DM合并ASCVD患者的首选二联治疗方案。（推荐级别：A）
6.已经接受二甲双胍为基础的二联治疗方案的患者，如血糖控制良好、可耐受且无明显低血糖、体重增加或其他不良事件发生，无需更换原有的治疗方案。
四.特殊人群OAD联合方案
7大类降糖药的作用机制和药物特点各不相同。《共识》在基于国内外循证研究基础上，对特殊2型糖尿病人群的OAD联用方案做出了个体化推荐：★
1.T2DM合并ASCVD：基于降糖药物对心血管结局的影响，合并ASCVD的T2DM患者应首选SGLT-2抑制剂与二甲双胍联合的方案。（推荐级别：A）
2.T2DM合并肥胖：基于降糖药物对体重的影响，T2DM合并肥胖患者宜选用减轻体重至少是不增加体重的药物，主要推荐SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、
3.DPP-4抑制剂与二甲双胍联用。
4.老年糖尿病患者：基于降糖药物的低血糖风险：老年糖尿病患者常有多种并发症或伴发疾病，易发生低血糖，推荐二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂作为一线治疗选择或以此为基础的联合治疗方案。（推荐级别：B）
5.合并慢性肾脏病：基于降糖药物在肾脏的代谢特点，利格列汀、那格列奈、罗格列酮可在T2DM合并慢性肾脏病患者中全程使用，无需调整剂量；其他降糖药物的使用应根据患者的eGFR调整剂量。（推荐级别：A）
随着OAD的不断发展，2型糖尿病治疗有了更多更好的选择和优化方案。近年来，SGLT-2i凭借创新降糖机制和心血管获益等特点成为备受瞩目的降糖“新星”，国内外相关研究正如火如荼进行当中，而迄今为止最大型且唯一纳入中国人群的SGLT-2i心血管结局研究DECLARE试验结果即将浮出水面，或将全面开启降糖治疗“心”时代。
