中国T2DM患者自身特点
尽管T2DM的病因仍未完全阐明,但研究证实,胰岛素抵抗及胰岛素分泌受损是其发生、发展的两大病理生理基础。循证医学证据表明,相对于西方人,中国乃至亚洲人的T2DM有其自身特点。
1.β细胞分泌功能差,胰岛素早时相分泌受损更严重
全美女性健康研究(SWAN)显示,与非西班牙裔白人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-β指数)显著较低,提示亚裔人种β细胞分泌能力低于西方人。目前认为,胰岛素抵抗是西方人糖尿病发生的主要因素,而对于亚洲T2DM患者,胰岛β细胞功能缺陷可能在发病中起主导作用,是引起血糖升高的始发因素。日本学者研究证实,无论是血糖正常者还是糖耐量受损(IGT)者,日本人的胰岛素分泌量均低于白人,胰岛素早时相分泌受损尤为突出。我们对5523例在我院行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验的患者检查结果进行分析显示:校正胰岛素抵抗影响后,与糖耐量正常者相比,单纯空腹血糖(FPG)异常、单纯餐后血糖(PPG)异常、FPG和PPG均异常以及初发T2DM患者,以HOMA-β反映的基础胰岛素分泌分别下降54%、19%、55%和68%,以rI30/rG30反映的胰岛素早时相分泌分别下降47%、40%、63%和82%。这说明在我国,即使是IGT人群和初发T2DM患者,也均已出现基础胰岛素分泌和早时相胰岛素分泌的显著下降。贾伟平教授等的研究也表明,糖尿病前期人群已存在胰岛β细胞功能显著降低及糖负荷早期分泌功能下降趋势。进展为糖尿病过程中,相对于胰岛素抵抗的发展,胰岛β细胞功能的衰退更显著。
2.肥胖程度较低,胰岛素抵抗相对较轻
研究显示,中国糖尿病患者的代谢综合征患病率显著低于同一年龄段美国患者,男女均如此(图1)。进一步分析发现,造成这一差异的原因是中国糖尿病患者的肥胖程度显著低于美国患者,其腹型肥胖患病率在男性分别为1.7%和29.8%,在女性分别为13.9%和46.3%。
3.糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主
大型临床试验显示,相对于西方人,亚洲糖代谢异常人群中PPG升高尤为突出。DECODE研究中,单纯FPG升高、单纯PPG升高以及FPG和PPG均升高糖尿病患者比例分别为35%、35%和30%。DECODA研究所示以上比例为18%、45%和37%。贾伟平教授等的“上海糖尿病研究”及中国糖尿病防治协作组进行的调查均显示,餐后高血糖是中国成人糖代谢异常最常见的亚型,且随年龄增加,该亚型所占比例呈上升趋势。
4.饮食结构以碳水化合物为主
INTERMAP研究调查了中、日、英、美四国的饮食习惯,结果显示,西方人饮食结构以脂肪、蛋白质为主,而亚洲人以碳水化合物为主。不同的饮食结构使不同种群的代谢性风险有所差异,也部分解释了“中国人糖代谢异常分布以PPG升高为主”的原因.
寻求适合中国T2DM治疗的针对性策略
1.早期胰岛素治疗策略
传统的T2DM治疗方案较保守,一般遵循“阶梯式”治疗,结果患者血糖长期控制不满意,当不得不进行胰岛素治疗时,胰岛β细胞功能已严重衰退。潘长玉教授等对2248例治疗1年以上的糖尿病患者进行研究,结果显示,仅有25.9%的患者血糖控制理想[糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%],而发生神经病变、白内障和背景性视网膜病变的患者竟分别高达36.2%、32.2%和23.2%。IMPROVE和PRESENT研究也显示,中国T2DM患者开始门冬胰岛素30注射液(诺和锐30)治疗时,尽管平均病程仅为5年左右,平均HbA1c却已分别高达9.5%和9.08%。
IDF2005全球T2DM治疗指南和EASD/ADAT2DM共识中均推荐,在口服降糖药不能有效控制血糖情况下,应尽早启用基础胰岛素治疗。早期开始胰岛素治疗,不仅可以降低高血糖危害,更重要的是可以最大限度地保留更多β细胞功能,延缓T2DM持续进展。
2.全面控制血糖达标的策略
UKPDS、DCCT等研究结果推动了“控制血糖达标”这一原则的确立,这包括FPG、PPG及HbA1c的全面达标。中国T2DM患者的自身特点使其治疗策略讲求全面血糖控制:优化FPG的同时,重视PPG达标。大量研究已经阐明,PPG与大血管病变之间有很强的关系,且并不依赖于HbA1c水平。IDF及ESC/EASD的最新指南也明确指出,PPG与糖尿病患者预后关系密切。因此,同时控制FPG和PPG应作为中国T2DM患者胰岛素起始治疗的目标之一。
诺和锐30适于中国T2DM患者的起始治疗
诺和锐30作为全新的预混胰岛素类似物,含30%门冬胰岛素和70%精蛋白结合的门冬胰岛素,前者能快速吸收、快速达峰、快速恢复基础状态,后者能提供基础胰岛素,胰岛素分泌模式更接近生理状态,为疗效与安全的统一奠定了基础。
一项研究比较了诺和锐30+二甲双胍与甘精胰岛素+格列美脲作为T2DM患者胰岛素起始治疗的疗效及耐受性。结果显示,经过26周的治疗,诺和锐30使HbA1c下降更显著(P=0.0002),对PPG的控制也更有优势(P=0.0002)。而且很重要的是,在优化血糖的同时,诺和锐30并未增加胰岛素日总剂量及严重低血糖发生风险,对体重也无明显影响。在T2DM患者中进行的1-2-3研究结果也证实了诺和锐30每日1次、2次或3次方案均可有效降低FPG及PPG,最高可使77%的患者达到ADA的血糖控制目标(HbA1c<7.0%)(图2)。
杨文英教授等曾在T2DM患者中进行多中心、随机、开放性、平行组研究,证明诺和锐30(每日2次)治疗24周使HbA1c由9.5%降至7.0%,下降2.52%,可见诺和锐30每日2次方案能同时提供基础及餐时胰岛素,是适合中国T2DM患者的有效、安全、方便的胰岛素起始治疗选择。
