经过MDI治疗及系统性教育血糖仍不能达标的1型糖尿病患者，转换为胰岛素泵治疗，在降低HbA1c及低血糖风险方面的价值非常明确，并得到各国指南的推荐那么2型糖尿病适合这种治疗吗?
但除中国外，胰岛素泵在2型糖尿病患者中的应用并没得到国际指南的认可和推荐，也未被写入治疗路径中。我们不禁要问，胰岛素泵在2型糖尿病患者中究竟有多少治疗价值呢?
我们都知道，2型糖尿病随着病情进展，越来越多患者需要胰岛素治疗，且需要逐渐增加剂量直至升级至更强化方案。从基础或预混，到基础-追加，再到MDI。但即使是应用最强化、最复杂的MDI方案，进行充分剂量调整及联用口服药的情况下，由于低血糖等原因，仍有30%的患者血糖不能达标。因此，亟需其它治疗措施来改善血糖，胰岛素泵无疑是其中最可能的选择。
因此，胰岛素泵对于MDI治疗仍不能达标的患者需求是明确的，但下一个问题是，对于这部分患者，胰岛素泵真的能带来更大的获益吗?与继续优化MDI治疗相比，有优势吗?这显然需要设计严谨的RCT研究来证实。
遗憾的是，既往较小规模的RCT研究中CSII治疗在2型糖尿病患者中，并没有得出比MDI更优的一致结果。2014年，随着OpT2mise研究结果的公布，该方案出现重大转机。
4OpT2mise研究：CSIIvsMDI
一项多国家、多中心的随机对照研究，经2个月MDI方案优化仍血糖控制不佳(HbA1c8.0-12.0%)及胰岛素剂量0.7-1.8U/kg的331例2型糖尿病患者，随机接受CSII方案或继续以长效联合速效类似物的MDI方案治疗。这是首个证实CSII在经优化MDI治疗血糖控制仍欠佳的2型糖尿病患者中可以更有效降低HbA1c的大型RCT研究，且胰岛素日剂量减少20%，也不增加低血糖和体重风险。研究分成两个阶段：
6个月：CSII组和MDI组相比，血糖控制和胰岛素剂量方面均显示出明显优势。两组HbA1c从基线的平均9%分别降低1.1%±1.2%和0.4±1.1%(P<0.0001)，胰岛素剂量分别为97±56vs122±68U(P<0.0001)。
6~12个月：进一步证实了CSII在血糖控制方面的持续性和可重复性。此阶段CSII组的HbA1c和胰岛素日剂量一直保持稳定。而MDI组患者转向CSII治疗6个月，HbA1c和胰岛素日剂量均显著降低，达到CSII组相同水平。
5哪些患者更适合泵治疗?
最近DiabetesCare发表的一篇对5项RCT研究的荟萃分析，共包含HbA1c8.1%~9.6%的随机接受MDI(n=287)或CSII(n=303)治疗3~24个月的2型糖尿病患者，基于患者个人数据进行荟萃分析。
分析显示，总体HbA1c平均差异为-0.40%，而基线HbA1c是决定最终HbA1c疗效的唯一预测因素，基线控制越差，CSII方案的降糖效果越优于MDI方案。预期差值在基线8%时为-0.15%，基线10%时为-0.59%：HbA1c差值，CSIIvsMDI(%)=1.575-(0.216×基线HbA1c)。
值得注意的是，在所有RCT研究中，仅纳入随机前经MDI充分优化血糖仍不能控制患者的OpT2mise研究，CSII降糖效果最显著，较MDI组HbA1c低0.7%。而如果基线HbA1c>10%，差值则达1.3%(如下图)。也就是说，经过MDI优化治疗仍不能达标的患者适合CSII，控制越差者，降糖获益越显著。
本荟萃分析还显示，CSII较MDI胰岛素剂量减少-0.25U/kg/天或24U/天，较基线减少26~27%。基线剂量越大，CSII组的剂量节省得越多，如基线剂量为100U/天时差值为-23.6U/天;而基线剂量是150U/天时差值达-35.5U/天。
6总结与展望
近年来的研究证实，胰岛素泵不仅适合1型糖尿病，也能有效降低经MDI优化治疗后血糖控制较差和胰岛素需要量较高的2型糖尿病患者的HbA1c水平，并减少胰岛素需要量且不增加体重。可能机制包括：(1)MDI餐时大剂量比缓慢输注的CSII吸收更差。有研究发现，CSII基础速率输注胰岛素，较相同剂量的基础胰岛素类似物血糖控制更好，胰岛素浓度更高;(2)CSII较MDI的患者满意度更高，依从性更佳，可以及时发现餐时输注次数减少和基础速率暂停等情况。
但另一方面，操作复杂性及经济因素也需要考虑，目前胰岛素泵的先进而复杂的功能对于2型糖尿病患者可能并不需要，而只需要几个剂量段数、更小、更便宜、更具成本效益的设备。目前国外已有相应的产品出现，如已在欧洲上市的PaQ?胰岛素给药系统就是一种小而简单实用的可穿戴式仪器，专为2型糖尿病患者研发。储存330U胰岛素，可持续3天输注。设有7档基础速率，可通过给药按钮注射餐时胰岛素，每推一次给药2U。初步研究显示，使用PaQ的2型糖尿病患者更少抱怨也较少恐惧胰岛素治疗。
目前多数国际指南并没有推荐胰岛素泵在2型糖尿病患者中的治疗，主要原因是既往较小规模的研究中，并没有得出CSII比MDI更优的一致结果。但随着OpT2mise研究有利结果的公布，这些指南就显得有些保守了，胰岛素泵的被忽视现状的改善值得期待。但同时，考虑到胰岛素泵使用的复杂性及价格问题，对适用人群做严格限制(如经严格MDI治疗仍控制不佳的患者)应该还是必要的。
综上，胰岛素泵对于2型糖尿病的治疗还需要未来的研究来步步证明，目前的意义还仅限于小的方面。
