基本情况是这样的，老王和小李一年前由于冠心病，急性心肌梗塞，住院做了介入治疗，冠状动脉植入了支架。当年小李还被诊断为2型糖尿病，病情恢复后开始坚持口服二甲双胍，血糖控制稳定。
一年后，两人到了复查的时间，需要进行冠状动脉造影检查，老王入院第二天就进行了该项检查。
可是小李却被告知需要再等两天才可以进行该项检查。原来因为小李正在服用二甲双胍，医院规定在进行增强CT检查(需要使用造影剂或对比剂)前后48小时，需停用二甲双胍。
二甲双胍和造影剂有啥「仇」?为啥「俩人」就不能相见呢?
1.造影剂
先从造影说起。影像学，这个「黑白图画」，在协助疾病的诊治中所起的作用越来越大。在普通平扫(CT)可以说出异常，但说不出有什么异常时，就需要增强CT来进一步明确，这就需要使用造影剂(或对比剂)。造影剂中最常用的就是碘制剂。碘就是整个事件的的导火索，或者可以说，事出就出在这个「碘」上。
碘，大家应该比较熟悉，碘具有灭菌功效，因此医疗工作中常被用来做为消毒剂使用，如采血、输液前、术前皮肤的消毒等。有研究发现碘作用于细胞膜上的氨基酸，影响细胞膜的完整性，从而达到杀灭微生物的作用。
很容易理解，人体使用造影剂后也会发生类似反应，特别是对肾脏上皮细胞、内皮细胞也具有一定的「毒性」作用，导致肾小管及肾小球损伤。
此外，造影剂可使血液粘滞度、血流阻力增加，肾髓质血流减少;造影剂促进血管内皮细胞释放血管紧张素，使肾髓质血管收缩，进一步减少髓质血供，导致髓质缺氧;期间涉及扩血管因子一氧化氮(NO)、前列腺素的减少，血管因子内皮素、腺苷的增加等。
上述这些病理生理过程最终会导致肾损伤，又称之为造影剂相关性肾病(CIN)。对于造影前已存在的肾功能不全、心衰、脱水状态、糖尿病、造影剂用量、肾毒性等相关药物的应用等是CIN发生的危险因素。特别值得一提的有报道糖尿病合并肾病CIN发生率高达50%。
肾脏功能决定着很多药物的使用，说到这，大家已经看出点眉目了吧?先别着急，造影剂先说到这，我们再说说二甲双胍。
2.二甲双胍
二甲双胍，通过减少肝糖异生，增加组织对胰岛素的敏感性，从而达到改善血糖的效应。50年来真实世界的临床实践证实了药物的安全性、有效性，以及心血管事件的获益等，被多国多个糖尿病治疗相关指南推荐为一线治疗药物。
二甲双胍口服后，生物利用度50%~60%，其中近40%在小肠上段(十二指肠、近端空肠)吸收入血，近10%在回肠、结肠吸收入血，余下未被吸收的存在与肠腔的药物随粪便排出。
吸收入血的二甲双胍呈非结合状态，以原型形式从肾脏排出。
有研究认为二甲双胍呈剂量依赖性抑制肝脏线粒体呼吸链复合体I功能，抑制电子传递，使氧化磷酸化受阻，辅酶还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)水平升高，反馈抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化乙酰辅酶A进入线粒体氧化代谢，丙酮酸转而生成乳酸;同时二甲双胍抑制肝细胞内葡萄糖异生酶，使丙酮酸异生成葡萄糖受阻，这一方面促使丙酮酸向乳酸转化，另一方面抑制乳酸生成丙酮酸而进一步代谢。这里，二甲双胍就和乳酸有了联系。
乳酸，正常情况下，体内含量较低。在败血症、充血性心衰、缺氧、低灌注、脱水、休克、酗酒等情况下，血乳酸产生会增加。
当肾功能受损，二甲双胍清除时间延长，导致二甲双胍血药浓度增高(如>5μg/mL;二甲双胍有效或常规治疗浓度<2μg/mL)。
此时二甲双胍一方面增加乳酸生成，一方面阻止乳酸进一步代谢，导致患者在某些特定病理情况下可引起血乳酸水平的升高，以致发生乳酸酸中毒，即二甲双胍相关性乳酸酸中毒(MALA)。
MALA的死亡率高达30%~50%。综合分析现有研究报道，可以看到乳酸酸中毒的患者几乎无一例外均存在特殊的病理状态，其中主要为肾功能不全或二甲双胍超剂量服用，而这些高危因素均导致二甲双胍在体内蓄积，从而诱发MALA。
3.搞清造影剂与二甲双胍的关系
造影剂可能诱发造影剂相关性肾病，影响二甲双胍清除，导致二甲双胍体内蓄积，从而诱发严重的、甚至是致死性的二甲双胍相关性乳酸酸中毒。
这里需要特别说明的一点是：发生这一连锁反应的前提是患者已存在中重度肾脏损害或/及潜在的严重疾病。
2型糖尿病患者做造影检查的机率有多大?
答：机率挺大的。不过未查到相关的文献报道，从临床诊疗过程观察得出此结论。
如：糖尿病被称为心血管疾病的等危症，糖尿病患者需要做心脑血管造影检查的可能性较大，如冠状动脉造影、冠状动脉支架植入。此外糖尿病患者易并发其他系统疾病，身体某个部位的增强CT都需要造影剂检查。
目前造影剂主要使用碘帕醇、碘海醇等。这些造影剂大都是经肾脏排泄的，所以对于肾功能不好的患者，容易导致造影剂肾病。对于重度肾功能不全的患者，通常不建议患者做造影检查，只能通过普通CT来诊治疾病。
造影剂的剂量与造影剂肾病发病呈相关性，因此造影剂尽可能小剂量使用，同时造影前后要嘱患者多饮水或者给予静脉输液处理，促进造影剂的排出。
指南怎么说?(很重要，指南是我们的行医准则呀)
1.查证《中国2型糖尿病防治指南(2013)版》指出：在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。
2.查证《二甲双胍临床应用专家共识》指出：对于肾功能正常的患者，造影前不必停用二甲双胍;对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍。
3.查证加拿大放射协会相关指南：eGFR<60mL/min，在使用造影剂时需停用二甲双胍。
4.查证欧洲泌尿放射协会共识：eGFR<45mL/min，造影检查前48h停用二甲双胍。
看来指南没有统一的说法：那么临床现在处置的现状又是如何?
目前，一些医院是造影检查前后48h停用二甲双胍，如有肾脏病则造影检查前后72h停用;有一些医院又是造影检查前后24h停用二甲双胍。
也就是说，临床实践中，不同医院的做法也是不一致。
指南不统一、临床实践也不统一：到底该怎么办?
1.首先要明确的是二甲双胍不是造影检查的禁忌证，现有研究证实二甲双胍不是造影剂肾病的独立危险因素，但是服用二甲双胍的糖尿病患者在造影检查时应给与特别关注，尤其是老年患者。
2.对于正常肾功、造影剂使用小于100mL(如脑部增强CT)，停用二甲双胍、监测肾功或许不需要，因为此类患者造影剂肾病的可能性很低。
3.对于eGFR<60mL/min，依据共识及指南停用二甲双胍48h再行造影检查，待肾功保持稳定(与造影检查前相比增高小于25%)情况下，至少在造影检查48h以后恢复二甲双胍使用。
4.对于eGFR>60mL/min，但需要使用大剂量造影剂检查(如腹部、盆腔、动脉等)时，也建议停用二甲双胍，造影检查48h后恢复二甲双胍使用。
停用二甲双胍后如何管理好血糖?
停药，就要面临换药，就会面临血糖波动。
在这里首先要明确的是要以大局为重，什么是最重要的，就要以什么为主。
因此对造影检查需要有很好的评估，如确实需要做，那药该停就要停。停了药就会出现血糖波动，为了减少血糖波动带来的影响，我们可能要采取一些临时替代治疗。
对于二甲双胍单药治疗患者，此类患者血糖比较容易控制，根据情况，部分患者可以直接停用，部分患者也可将二甲双胍临时更换为阿卡波糖、西格列汀、沙格列汀等;
对于联合治疗的患者，也可以考虑将二甲双胍换为上述几种药物，余治疗药物暂不做变动，或临时使用胰岛素控制血糖。
特别需要提醒的是，换药期间需要监测血糖，避免血糖波动所引发的相关急性并发症。
临床细节上还有什么好的建议吗?
在造影检查时是否停用二甲双胍的问题上，主管医生应与影像科医生做好沟通，达成一致，避免一个让停一个不让停的现象发生。
对于肾功正常、造影剂剂量小的检查患者，可以不停二甲双胍，嘱患者多饮水促进造影剂排泄很重要。另外可告之患者，二甲双胍相关性乳酸酸中毒发生在中重度肾功受损和/或具有潜在严重疾病的患者中，且发生几率极低(10/100000)，打消患者顾虑。
如发生MALA，透析治疗可能是唯一有效的方法，由于二甲双胍在体内不被代谢，亦不与血浆蛋白结合，主要以原型经肾小球滤过排出，因此血液净化可有效地清除二甲双胍;同时乳酸酸中毒往往导致肾功能衰竭，血液净化是主要的救治措施。采取持续血液净化方式，血浆乳酸水平和二甲双胍浓度数小时后迅速下降。
最新证据
双胍家族千好万好，但是还有自己的软肋，那就是发生乳酸酸中毒，50年来这个问题束缚了双胍家族的临床应用。
但是，越来越多的证据证实二甲双胍似乎是家族里的另类，二甲双胍相关性乳酸酸中毒远远低于医生的预期，因此：
2016年4月FDA批准二甲双胍用于轻中度慢性肾病的糖尿病患者。
这对二甲双胍安全性再次给与了肯定，使其在临床上的应用又少了一份约束。由此引申，在二甲双胍遇上造影剂的问题上，随着医学的认识深入，会不会也给二甲双胍松松绑呢?
